Advertimos al lector que esta entrada es continuación de la publicada ayer con el mismo título.
(…)
D.2.2.2) De carácter material
a) Sobre la responsabilidad civil
a.1) Relación de dependencia entre el facultativo y el hospital
El recurso de casación del Sanatorio Nuestra Señora de la Salud S.A. alegó, como primer motivo de casación, la infracción, por aplicación indebida, del art. 1903 del Código Civil, por no concurrir la premisa necesaria para su aplicación de que el médico intensivista Dr. Edmundo tuviera una relación de dependencia con el sanatorio.
La Sala desestima este motivo porque “en todo caso, no se niega la relación de dependencia con el otro facultativo demandado, el Dr. Ruperto, por lo que, al tratarse de responsabilidad solidaria, la clínica respondería igualmente. Además, como desarrollaremos al resolver el siguiente motivo de casación, Nuestra Señora de la Salud no sólo responde por la responsabilidad extracontractual derivada del art. 1903 CC, sino también por el incumplimiento del denominado contrato de hospitalización, que abarca todas las prestaciones debidas al paciente (sentencia 203/2004, de 12 de marzo) y por los déficits organizativos” (ver Fundamento de Derecho Noveno).
a.2) La responsabilidad del centro hospitalario frente al paciente usuario
El recurso de casación de Sanatorio Nuestra Señora de la Salud S.A. alegó, como segundo motivo de casación, la infracción del art. 26 de la Ley General para la defensa de consumidores y usuarios (LGDCU), aplicable por razón temporal. En el desarrollo de este motivo señala que la sentencia recurrida condena al sanatorio por no contar con un servicio de guardia de cirugía presencial. Sin embargo, no tiene en cuenta que para la aplicación de esta norma debe constar acreditado que el control y la vigilancia de la paciente era de la clínica, que existía una obligación legal o era esperable contar con un cirujano de guardia presencial en el centro atendiendo a las particularidades del caso, y que además esta omisión determinó el daño, presupuestos que no se aprecian en el caso.
La Sala desestima este motivo porque la AP “basa su imputación en la ausencia de un cirujano de guardia presencial, lo que resultó trascendental, pues en el tiempo que tardó en llegar el cirujano que había hecho la intervención podría haberse evacuado el hematoma que oprimía las vías respiratorias o practicar una traqueotomía, lo que hubiera evitado la anoxia cerebral. Supuesto que se asemeja a aquellos en que esta sala ha apreciado responsabilidad, por aplicación del art. 26 LDCU, dado que el daño sufrido por la paciente estuvo causalmente vinculado al fracaso del sistema organizativo de las guardias de cirugía (por ejemplo, sentencia 580/2009, de29 de julio). O casos en que hemos declarado que era obligación de la clínica organizar la dinámica del centro y las guardias de los profesionales, de manera tal que no quedara desatendida una urgencia grave como la que tuvo lugar en el supuesto que nos ocupa (sentencia 336/2012, de 24 de mayo) (ver Fundamento de Derecho Décimo).
b) Sobre el seguro de responsabilidad civil
b.1) Límite indemnizatorio de las pólizas
Una de las aseguradoras denunció, como motivo de casación, la infracción del art. 73.1 de la LCS, alegando que, en la póliza contratada con el centro de salud, el límite por víctima era una delimitación objetiva, ya que, conforme al art. 73 LCS y la jurisprudencia que lo interpreta, los límites indemnizatorios son oponibles al tercero perjudicado y que, por lo tanto, en el caso litigioso, se reclamaban por los herederos las lesiones correspondientes a una sola víctima, por lo que la sentencia recurrida debería haber reducido la indemnización correspondiente a dicha aseguradora al límite previsto en su póliza, que era 300.000 euros por víctima.
La Sala desestima este motivo partiendo de una distinción -llamada a tener una enorme importancia en el futuro de los litigios de seguro– entre:
– Las cláusulas de suma asegurada que establecen la suma asegurada o límite total de indemnización, que se califican como delimitadoras del riesgo.
– Las cláusulas de sublímites de cobertura que establecen sublímites dentro del límite total de indemnización, que se califican como limitativas de los derechos del asegurado. En particular, las condiciones que establecen sublimites por víctima dentro del límite general de la suma asegurada en los seguros de responsabilidad civil médica -que pudiéramos denominar “sublimitativas” de la indemnización total- se califican por la Sentencia comentada como limitativas de los derechos del asegurado.
Conviene prevenir al lector sobre cierta equivocidad que puede derivar de la multivocidad del término “limite” usado en la práctica aseguradora porque acabamos de verificar que las cláusulas que establecen la suma asegurada o límite total de indemnización se califican como delimitadoras del riesgo; mientras que las cláusulas que establecen sublímites de cobertura por víctima se califican como limitativas de los derechos del asegurado. Esta precisión terminológica resulta pertinente porque uno y otro tipo de cláusulas tienen unos requisitos legales de validez muy distintos.
Una vez aclarada la terminología, debemos volver al comentario de la Sentencia de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo que, para llegar a la distinción y calificación anterior, pasa por dos pasos lógicos fundamentales:
– En el primer momento, transcribe la condición relevante de la póliza litigiosa diciendo: “En la póliza de responsabilidad civil profesional que el Sanatorio de la Salud suscribió con Zurich, bajo el epígrafe «Condiciones económicas», aparecen varias sumas aseguradas, si bien, en lo que atañe al motivo, se trata realmente de un límite (por siniestro) y un sublímite (por víctima): (i) «Suma asegurada por siniestro: 600.000 euros». (ii) «Suma asegurada por anualidad de seguro: 600.000 euros». (iii) «Suma asegurada por víctima»: · «R.C. Patronal: Euros 150.000 por víctima».· «R.C. Profesional: Euros 300.000 por víctima»”.
– En el segundo momento y a la vista de la redacción de la condición transcrita de la póliza litigiosa, despliega un raciocinio de especialidad entre límite general por siniestro que equivale a la suma asegurada, que es cláusula delimitadora; y sublímite especial por víctima, que estima que limita la anterior magnitud general de la cobertura y, por lo tanto, califica de cláusula limitativa cuando dice: “en los seguros de responsabilidad civil, conforme a los arts. 27 y 73 LCS, la suma asegurada se fija mediante el establecimiento de un límite por siniestro y la cláusula que establece ese límite es delimitadora del riesgo, la previsión simultánea de un sublímite por víctima no puede tener otro carácter que el de una limitación o restricción de la indemnización de la víctima, en cuanto que condiciona y aminora la suma asegurada”.
De la distinción anterior la Sala deduce que estas condiciones sublimitativas de la suma asegurada deben reunir los requisitos de validez del art. 3 LCS y, como en el caso de la póliza litigiosa suscrita con la aseguradora recurrente, no constan cumplidos tales requisitos puesto que “ni hay un resaltado especial, ni una aceptación específica”; resulta inoponible a los perjudicados.
La Sala abunda en su razonamiento con un “obiter dicta” particularmente interesante cuando añade: “mutatis mutandis, es la misma solución adoptada reiteradamente por la sala respecto de las cláusulas que suponen una restricción de la suma pactada como límite para indemnizar la invalidez permanente mediante la distinción o exclusión de distintos supuestos según la gravedad de las lesiones sufridas (sentencias1340/2007, de 11 de diciembre; 394/2008, de 13 de mayo; 676/2008, de 15 de julio; 541/2016, de 14 de septiembre; y 147/2017, de 2 de marzo)” (ver Fundamento de Derecho Duodécimo).
Por nuestra parte, consideramos que la distinción jurisprudencial novedosa entre cláusulas de limite general de cobertura por siniestro o de suma asegurada, delimitadoras y cláusulas de limite especial de cobertura por víctima, limitativas; puede ser razonable en litigios derivados de acciones directas ejercitadas contra las aseguradora por parte de terceros perjudicados o sus herederos que tengan la condición de consumidores; pero puede plantear dudas de razonabilidad cuando de reclamaciones de empresas o profesionales tomadores y asegurados se trate ya que su conocimiento de la posible y habitual existencia de límites y sublímites de cobertura no debe conducir a condicionar la oponibilidad de aquellos sublímites por parte de las aseguradoras a un tratamiento propio de las cláusulas limitativas ex art.3 de la LCS. Opinión general que siempre quedará sujeta a la redacción concreta de la póliza litigiosa en cada caso.
Por último, procede recordar que la redacción vigente del apartado 3 (modificado por la disposición final 1.1 de la Ley 20/2015, de 14 de julio) del art.8 de la LCS nos muestra un “tertium genus” de condiciones que pudiera ser útil para el tratamiento adecuado de las cláusulas sublimitativas de la cobertura cuantitativa cuando nos dice que la póliza del contrato debe contener, entre las indicaciones necesarias: la “naturaleza del riesgo cubierto, describiendo, de forma clara y comprensible, las garantías y coberturas otorgadas en el contrato, así como respecto a cada una de ellas, las exclusiones y limitaciones que les afecten destacadas tipográficamente”. Se trata de las que hemos denominado cláusulas delimitadoras cualificadas que son aquellas condiciones que describen las “exclusiones y limitaciones” de cobertura, así como las que establecen “las condiciones y plazos de la oposición a la prórroga de cada parte o su inoponibilidad” y que ‒siempre que no limiten materialmente los derechos de los asegurados, porque entonces serán limitativas ‒ deben destacarse tipográficamente (arts. 8.3 y 22.4 LCS) sin necesidad de específica aceptación (el lector interesado puede consultar nuestra “Guía del Contrato de Seguro”, 2ª ed., Colección Monografías Aranzadi, Aranzadi, Cizur Menor 2022, pág.56).
b.2) Intereses moratorios sancionadores
Las tres aseguradoras condenadas coinciden el plantear motivos de casación en los que denuncian la infracción del art. 20 LCS, en sus apartados 6 y 8, por cuanto, en su opinión, existiría causa justificada para la no satisfacción del importe de la indemnización por la concurrencia, entre otras, de las siguientes circunstancias: (i) la sentencia de primera instancia fue desestimatoria de la demanda; (ii) la aplicación del criterio del daño desproporcionado ha supuesto la inversión de la carga de la prueba, lo que exige de un procedimiento judicial previo que resolviese la concurrencia de los criterios jurisprudenciales para la aplicación de esta excepción al principio general; (iii) la condena a la aseguradora no se funda en la existencia de una infracción del contrato de seguro, como sería la denegación de una asistencia que cuenta con cobertura,
La Sala desestima los respectivos en base a un silogismo sólido en el que (ver los Fundamentos de Derecho Decimotercero y Decimocuarto):
b.1) La premisa mayor expone la doctrina de la Sala sobre la imposición de los intereses del art. 20 LCS y su posible exoneración diciendo: “La sentencia 234/2021, de 29 de abril, sintetiza los pronunciamientos de esta sala sobre la imposición de los intereses del art. 20 LCS y su posible exoneración: «Es reiterada jurisprudencia de la sala la que viene proclamando sin fisuras que dichos intereses ostentan un carácter marcadamente sancionador, imponiéndose una interpretación restrictiva de las causas justificadas de exoneración del deber de indemnizar, al efecto de impedir que se utilice el proceso como excusa para dificultar o retrasar el pago a los perjudicados (sentencias 743/2012, de 4 de diciembre; 206/2016, de 5 de abril; 514/2016, de 21 de julio; 456/2016, de 5 de julio; 36/2017, de 20 de enero; 73/2017, de 8 de febrero;26/2018, de 18 de enero; 56/2019, de 25 de enero; 556/2019, de 22 de octubre y 419/2020, de 13 de julio)”.
b.2) La premisa menor aplica la anterior doctrina al caso litigioso diciendo: “Las aseguradoras tuvieron conocimiento de la existencia del procedimiento penal, sin que exista norma alguna que permita diferir el devengo de los intereses del art. 20 LCS al dictado del auto de apertura del juicio oral o al requerimiento de la prestación de fianza. Además, tampoco puede surtir efecto enervatorio una consignación judicial en dicho proceso penal que no fue mantenida, ni reproducida posteriormente. Y en todo caso, conforme a la regla establecida en el art. 20.6 LCS es a las aseguradoras a quienes competía probar que no conocieron el siniestro hasta que se judicializó, lo que no han acreditado. Aparte de que, en el caso de AMA, aunque uno de sus doctores asegurados no estuvo encausado en el proceso penal, sí lo estuvo el otro, por lo que conocía perfectamente la intervención de ambos en el evento dañoso. En consecuencia, la Audiencia Provincial ni infringió las previsiones legales sobre el inicio del cómputo del plazo de devengo de los intereses moratorios, ni concurren causas justificativas que exoneren de su pago a las entidades aseguradoras demandadas”
b.3) Conclusión de que todos los motivos de casación articulados por las tres aseguradoras condenadas dirigidos a la impugnación de la condena al pago de los intereses del art. 20 LCS deben ser desestimados.
Sin dejar de reconocer la solidez lógica del razonamiento “de lege data”; no queremos acabar este comentario sin reiterar nuestro razonamiento “de lege ferenda” sobre la conveniencia de modificar el régimen de intereses moratorios “sancionadores” de las aseguradoras establecido en el art.20 de la LCS por las razones expuestas en este mismo blog y fuera de él (para evitar reiteraciones innecesarias, nos remitimos a las entradas de 6 de octubre de este año 2025 sobre los “Tres aspectos clave para una reforma de la Ley de Contrato de Seguro: Ponencia de clausura del VIII Congreso Nacional de SEAIDA en Segovia” y de 13 de octubre sobre los “Problemas y soluciones para la Ley de Contrato de Seguro en su 45ª aniversario”).Todo lo anterior sin desconocer que esta reforma es la más conflictiva por razones técnico-jurídicas obvias y por razones humanitarias igualmente evidentes cuando contemplamos la situación financiera lamentable de muchos asegurados y terceros perjudicados tras producirse el siniestro y la comparamos con la de las entidades aseguradoras.