La Sentencia 1281/2025, de 22 de septiembre de la Sección 1ª de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo (Ref. Roj: STS 4028/2025 – ECLI:ES:TS:2025:4028, Id Cendoj: 28079110012025101270, Nº de Recurso de casación: 2188/2021, Ponente: Manuel Almenar Belenguer) ratifica la doctrina de la Sala en un ámbito litigioso complejo y recurrente cual es el de acción directa del perjudicado contra la aseguradora de la Administración en un seguro de responsabilidad civil de la Administración sanitaria. Se trata de una materia de gran importancia práctica a la que nos hemos referido en este blog y fuera de él.
A) Identificación e importancia de la Sentencia comentada
Esta Sentencia estima el recurso de casación interpuesto por la aseguradora de la Administración en un seguro de responsabilidad civil de la Administración sanitaria contra la Sentencia núm. 17/2021 de 21 de enero, dictada por la Sección 13.ª de la Audiencia Provincial de Madrid que confirmo la Sentencia núm.144/2019, de 24 de junio del Juzgado de Primera Instancia núm. 26 de Madrid, que había estimado la acción directa interpuesta por los padres de un menor lesionado contra la aseguradora de la Administración por responsabilidad civil médico-sanitaria.
Dado que el resultado final desestimatorio de la demanda de los padres de un menor lesionado contra la aseguradora de la Administración por responsabilidad civil médico-sanitaria es radicalmente diferente de casos muy recientes de los que nos hemos ocupado en este blog como el de la Sentencia nº 1217/2025, de 8 de septiembre de 2025 de la misma Sala (Comentada en la entrada del día 8 de este mismo mes sobre “El caso del bebé lesionado en una resonancia: Sentencia nº 1217/2025, de 8 de septiembre de 2025 de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo. Seguro de responsabilidad civil médica. Intereses del art. 20 de la Ley de Contrato de Seguro. Devengo desde la fecha del siniestro en caso de acción directa del perjudicado contra la aseguradora del anestesista causante del daño”) y dado que la diferencia radical en el resultado obedece a un factor técnico-jurídico en el planteamiento de la reclamación, conviene ser particularmente cuidadosos en precisar, desde el principio, el elemento diferencial.
Para ello, siguiendo al Fundamento de Derecho Primero de la propia Sentencia comentada, recordamos que “el recurso de casación versa sobre una acción directa del art. 76 LCS, formulada por los demandantes contra la ahora recurrente, aseguradora de la Administración sanitaria, tras haberse desestimado, por resolución administrativa firme, la reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida contra la propia Administración asegurada”.
B) Supuesto de hecho
El Fundamento de Derecho Primero de la propia Sentencia permite sintetizarlo del siguiente modo:
a) En el año 2010, el Servicio Andaluz de Salud, al que pertenece el Hospital X, tenía concertado un seguro de responsabilidad civil médica con la compañía de seguros Zurich.
b) En fecha no precisada del año 2010 D.ª Micaela dio a luz a su hijo, Carlos Jesús, en el Hospital X. El recién nacido presentó una distocia de hombro y posteriormente se le apreció una lesión del plexo braquial derecho que determinó que se le reconociera una discapacidad.
c) El 1 de abril de 2013 fue notificado el siniestro a la aseguradora.
C) Conflicto jurídico
Siguiendo el resumen de antecedentes contenido en el Fundamento de Derecho Primero de la Sentencia cabe señalar:
a) La madre formuló ante el Servicio Andaluz de Salud (SAS) reclamación de responsabilidad patrimonial por lo que consideraba una deficiente atención sanitaria.
b) Tramitada dicha reclamación como expediente de responsabilidad patrimonial xxx, se acordó desestimarla en vía administrativa al no haberse acreditado una asistencia sanitaria indebida. Esta resolución administrativa, que ponía fin a la vía administrativa, fue debidamente notificada a la parte reclamante y ganó firmeza al no interponerse contra ella recurso contencioso-administrativo.
c) Al no atender Zurich el previo requerimiento extrajudicial, a mediados de octubre de 2017 la madre y su marido, actuando en su propio nombre y en representación de su hijo lesionado, formularon demanda contra la referida aseguradora, en ejercicio de la acción directa del art. 76 LCS y reclamación de una indemnización de 203.761,88 euros, más los intereses de demora del art. 20 LCS desde la fecha del siniestro y costas del procedimiento. En la demanda alegaban que el hecho de que previamente se hubiera formulado reclamación en vía administrativa y que esta hubiera sido desestimada, no era óbice para ejercitar en vía civil la acción directa del art. 76 LCS contra la aseguradora, habida cuenta que la resolución administrativa firme no tenía efecto de cosa juzgada ni carácter vinculante para la jurisdicción civil, la cual era la competente para enjuiciar dicha acción directa y la responsabilidad de la compañía de seguros, dada la existencia, a juicio de los demandantes, de una inequívoca responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria asegurada.
d) Zurich se opuso a la demanda alegando que carecía de legitimación pasiva porque, al haberse desestimado la petición de responsabilidad patrimonial de la Administración asegurada por resolución administrativa firme, no procedía formular en vía civil acción directa contra la aseguradora de la misma, habida cuenta que la responsabilidad de Zurich dependía de que se declarase responsable a su asegurada, lo que ya se había resuelto con carácter firme en el sentido de descartar dicha responsabilidad.
e) El Magistrado-juez del Juzgado de Primera Instancia núm. 26 de Madrid dictó Sentencia núm. 140/2019 con fecha 24 de junio, con el siguiente fallo: “Estimar parcialmente la demanda interpuesta por YYY contra Zúrich España Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. y, en consecuencia, condenar a Zúrich España Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. a pagar a don Carlos Jesús la cantidad de 177.551,88 euros, más intereses del artículo 20.4 LCS desde el 1 de abril de 2013”. Esta estimación parcial de la demanda, con condena a la aseguradora a pagar a los demandantes una indemnización de 177.551,88 euros, más intereses del art. 20 LCS desde el 1 de abril de 2013 (fecha en que fue notificado el siniestro a la aseguradora), sin hacer expresa condena en costas obedeció al razonamiento de que el hecho de que se hubiera acudido previamente a la vía administrativa y que la reclamación se hubiera desestimado por resolución firme, no impedía deducir en este procedimiento civil la acción directa contra la aseguradora de la Administración sanitaria, toda vez que la resolución administrativa («firme o no») no tenía fuerza de cosa juzgada y que tampoco era aplicable al caso el criterio de la sentencia de pleno 321/2019, de 5 de julio, ya que esta sentencia analizó un caso en el que la Administración reconoció su responsabilidad, pero aceptando una indemnización de cuantía inferior a la reclamada (lo que llevó a discutir en el proceso civil solo el quantum indemnizatorio), pero no un caso como el del presente litigio, en el que la Administración sanitariaha negado su responsabilidad.
f) La Sección 13.ª de la Audiencia Provincial de Madrid, dito su Sentencia núm.17/2021, de 21 de enero, que confirmó íntegramente la sentencia apelada, con imposición de las costas de la segunda instancia a la apelante. Para llegar a esta solución, el tribunal sentenciador razona que es su criterio (afirmado con anterioridad por la misma sección en sentencia de 25 de enero de 2019, la cual extracta) que el previo procedimiento administrativo no tiene efectos vinculantes para el juez civil que conoce de la acción directa contra la aseguradora de la Administración, toda vez que la jurisdicción civil es la única competente para conocer de dicha acción, su ejercicio ante la jurisdicción civil es una de las opciones que se le presentan al perjudicado, la autonomía de la acción directa permite prescindir de que se declare previamente la responsabilidad patrimonial en vía administrativa o contencioso-administrativa, al poder analizarla el juez civil con carácter prejudicial, y en fin, porque «entender lo contrario eliminaría en la práctica la capacidad de elección del perjudicado», ya que «no hay prejudicialidad devolutiva ni la Orden administrativa produce efectos de cosa juzgada material».
g) Contra esta Sentencia Zurich interpuso recurso de casación por interés casacional en su modalidad de oposición a la doctrina jurisprudencial de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo, articulado en dos motivos: En el primero se plantea la referida cuestión de la improcedencia de acudir a la vía civil en ejercicio de la acción directa contra la aseguradora de la Administración, cuando la responsabilidad de esta ha sido previamente desestimada por resolución administrativa firme. El motivo segundo impugna el pronunciamiento sobre intereses de la sentencia recurrida, al entender la recurrente que concurre causa justificada para su no imposición.
D) Doctrina jurisprudencial: Ratificación de la doctrina de la Sala sobre la opción excluyente entre la vía administrativa y la vía civil
D.1) El fallo
La Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo decide: “1.º- Estimar el recurso de casación interpuesto por la demandada Zurich Insurance PLC Sucursal en España contra la sentencia dictada el 21 de enero de 2021 por la sección 13.ª de la Audiencia Provincial de Madrid en el recurso de apelación n.º 793/2019. 2.º- Casar dicha sentencia para, en su lugar, estimar el recurso de apelación interpuesto en su día por la misma parte y desestimar íntegramente la demanda. (…)”.
D.2) Razonamiento que lo sustenta
Dado que estamos ante un recurso de casación por interés casacional en su modalidad de oposición a la doctrina jurisprudencial de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo, procede exponer el razonamiento que lo sustenta el fallo estimatorio en forma de silogismo:
a) Premisa mayor: jurisprudencia sobre la opción excluyente entre la vía administrativa y la vía civil ante una acción directa del perjudicado contra la aseguradora de la Administración sanitaria
El Fundamento de Derecho Tercero de la Sentencia que comentamos establece la base esencial de la posterior decisión estimatoria del recurso de casación interpuesto por la aseguradora cuando dice: “La jurisprudencia aplicable a la controversia es la que resume la sentencia 1488/2024, de 11 de noviembre, con cita de la 169/2024, de 12 de febrero (ambas mencionadas por la más reciente 1074/2025,de 7 de julio) en la que se contemplaron los distintos escenarios que podían producirse en los supuestos del ejercicio de la acción directa contra la aseguradora de la Administración”.
(el lector interesado en profundizar en la jurisprudencia citada puede consultar las entadas de este blog de 14 y 15 de julio de 2025 sobre el “Seguro de responsabilidad civil de la Administración sanitaria. Acción directa del perjudicado contra la aseguradora de la Administración: opción excluyente entre la vía administrativa y la vía civil. Sentencias núm.876/2025 y 970/2025 de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo”; así como la entrada de 3 de diciembre de 2024 sobre el “Seguro de responsabilidad civil de la Administración sanitaria. Acción directa del perjudicado contra la aseguradora de la Administración: opción excluyente entre la vía administrativa y la vía civil. Sentencia núm.1488/2024, de 11 de noviembre, de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo”).
b) Premisa menor: circunstancias del caso
El Fundamento de Derecho Cuarto señala: “La aplicación de esta jurisprudencia al caso determina que el motivo deba ser estimado, toda vez que los demandantes acudieron voluntariamente a la vía administrativa para reclamar responsabilidad patrimonial al SAS, dicha reclamación fue desestimada mediante resolución que fue debidamente notificada a los demandantes, y estos, en lugar de recurrirla ante la jurisdicción contencioso-administrativa, decidieron promover acción directa contra Zurich ante la jurisdicción civil, lo que no era posible «en tanto en cuanto ello supondría un trasvase de jurisdicción con atribución a los tribunales del precitado orden civil la revisión de un acto administrativo» (sentencia 1488/2024).
c) Conclusión: estimación del recurso de casación
Culmina el raciocinio el Fundamento de Derecho Cuarto cuando dice: “Por lo tanto, como también declaró expresamente la citada sentencia 1488/2024 «no cabe condenar a la recurrente a resarcir una responsabilidad patrimonial que se declaró inexistente por resolución administrativa, que alcanzó firmeza en la vía elegida por los presuntos perjudicados para obtener el resarcimiento del daño», al no quedar la referida doctrina circunscrita a los casos en que la reclamación administrativa sea parcialmente estimada en dicha vía, por ser aplicable igualmente a casos como este en que la reclamación administrativa fue íntegramente desestimada, «dado que el carácter vinculante de la resolución dictada proviene, en ambos casos, de no haber sido impugnada por la vía procedente».