Completamos en esta la entrada publicada ayer sobre el mismo tema.
(…)
C) Aspectos comunes a las dos Sentencias de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo
C.1) Ratificación de la doctrina de la Sala sobre la opción excluyente entre la vía administrativa y la vía civil en el momento de ejercitar acción directa del perjudicado contra la aseguradora de la Administración (exclusión del “fórum shopping” jurisdiccional interno)
Según hemos señalado en la introducción de estas entradas (apartado A), las dos Sentencias comentadas ratifican la doctrina de la Sala sobre la opción excluyente entre la vía administrativa y la vía civil en el momento de ejercitar acción directa del perjudicado contra la aseguradora de la Administración. Si se leen detenidamente, pretenden evitar una suerte de “fórum shopping” jurisdiccional interno en el que bien se reclame a la Administración sanitaria y, ante su denegación se deje firme la resolución denegatoria sin interponer el preceptivo recurso contencioso-administrativo; o bien se interponga este recurso, pero se desista de él. Para, en ambos casos, acto seguido, acudir a “probar fortuna jurisdiccional”, ante la jurisdicción civil para ejercitar la acción directa que confiere al tercero perjudicado y a sus herederos el aart.76 de la LCS e incitarla a invadir ámbitos jurisdiccionales propios de jurisdicción contenciosa-administrativa. En efecto:
a) La Sentencia núm.876/2025, de 2 de junio, en su Fundamento de Derecho Quinto nos ilustra sobre la “carencia de fundamento del recurso” diciendo: “En cualquier caso, la acción no hubiera prosperado, puesto que la parte demandante optó por la vía administrativa, formulando la correspondiente reclamación previa que fue desestimada, y contra la que formuló recurso contencioso administrativo del que desistió, sin que conste volviese a recurrir en tiempo y forma por dicha vía, y sin que pueda esta Sala de lo Civil revisar el acto administrativo que proclamó la inexistencia de responsabilidad patrimonial de la administración, so pena de invadir ámbitos jurisdiccionales que le son ajenos al corresponder a la jurisdicción contenciosa-administrativa ( art. 9.4 LOPJ). En el proceso, que ahora enjuiciamos, no se accionó, de forma exclusiva, contra la aseguradora de la administración por la vía del art. 76 de la LCS, sino que se optó previamente por exigir la responsabilidad patrimonial al SERGAS por vía administrativa, por lo que no puede ahora desviarla a la vía jurisdiccional civil, promoviendo una acción contra la aseguradora de la administración sanitaria, cuando existe un acto administrativo que proclama la inexistencia de dicha responsabilidad, y cuando la cobertura del seguro se encuentra subordinada a la existencia de una conducta antijurídica por parte de la administración asistencia sanitaria. De esta forma, nos hemos manifestado reiteradamente ( SSTS 473/2020, de 17 de septiembre, de Pleno; 501/2020, de 5 de octubre, 1519/2023, de 6 de noviembre; 169/2024, de 12 de febrero y 1488/2024, de 11de noviembre). Como manifestación de lo expuesto, la STS 119/2022, de 15 de febrero, cuya doctrina reproduce la STS1488/2024, de 11 de noviembre, señala que: (…)”. En el presente caso, la demandante promovió expediente administrativo de responsabilidad patrimonial dela Administración sanitaria y dejó que la resolución desestimatoria dictada en dicha vía adquiriera firmeza. Con ello, se le cerró la posibilidad del ejercicio de la acción directa del art. 76 de la LCS ante los tribunales civiles, al ser presupuesto condicionante de su estimación la existencia de la responsabilidad patrimonial de la administración, y en la vía inicialmente elegida por la demandante dicha responsabilidad se declaró inexistente en pronunciamiento firme”. .
b) La Sentencia núm.970/2025, de 17 de junio, en su Fundamento de Derecho Tercero, con ocasión de la exposición de la “decisión de la Sala. Inviabilidad de la acción. Estimación del recurso” nos ilustra -si se nos permite la metáfora culinaria- sobre el menú de vías jurisdiccionales a disposición de los terceros perjudicados por la Administración sanitaria distinguiendo:
b.1) Los platos disponibles en el menú cuando nos dice: “La acción ejercitada en la demanda no puede prosperar, porque la parte demandante optó por la vía administrativa, mediante la formulación de la correspondiente reclamación previa ante la Consejería de Salud de la Xunta de Galicia, que fue desestimada, y contra la que no formuló recurso contencioso administrativo, sin que conste que volviese a recurrir en tiempo y forma por dicha vía, y sin que pueda esta Sala de lo Civil revisar el acto administrativo que proclamó la inexistencia de responsabilidad patrimonial de la administración, so pena de invadir ámbitos jurisdiccionales que le son ajenos, al corresponder a la jurisdicción contenciosa-administrativa ( art. 9.4 LOPJ).(…) El problema jurídico planteado por el ejercicio de la acción directa del perjudicado contra la aseguradora de una administración pública viene claramente explicado por la sentencia 169/2024, de 12 de febrero, que compendió la jurisprudencia recaída en la materia y contempló los distintos escenarios que podían plantearse: Para mejor explicación del pronunciamiento estimatorio del recurso interpuesto, abordaremos su resolución en los apartados siguientes: 3.1. Opciones que se le abren al perjudicado en casos, como el presente, de supuesta mala praxis en la asistencia sanitaria prestada por la sanidad pública( …) 3.1.1 Acudir a la vía administrativa. (…) 3.1.2 Acudir a la vía contencioso-administrativa. (…) 3.1.3 Ejercitar exclusivamente la acción directa contra la compañía de seguros de la Administración ante la jurisdicción civil (…)”.
b) Los platos no disponibles en el menú, cuando, reiterando la referencia a la Sentencia 169/2024, de 12 de febrero, nos dice: “3.2 Opciones que están vedadas a los perjudicados. Ahora bien, lo que no cabe es que, si optaron por acudir a la vía administrativa y su pretensión resarcitoria del daño sufrido resulta desestimada o estimada en parte, es acudir posteriormente a la vía civil para obtener el reconocimiento de la responsabilidad denegada o incrementar el importe de la indemnización fijada en dicha vía; pues ello supondría atribuir a los tribunales civiles facultades revisoras de los actos administrativos con clara invasión del ámbito propio de la jurisdicción contencioso administrativa a la que le compete el control dela Administración Pública ( arts. 106 CE; 9.4 LOPJ y 1 y 2 LJCA), y máxime cuando dichos actos administrativos resultan firmes por no haber sido impugnados por vía contencioso administrativa .El ordenamiento jurídico no posibilita el trasvase indistinto de una jurisdicción a otra, ni la invasión de ámbitos ajenos a la propia, al anudar a los actos procesales de tal naturaleza la sanción jurídica de la nulidad de pleno derecho (arts. 238.1 LOPJ y 225.1 de la LEC) (…).
C.2) Otros pronunciamientos relevantes sobre el seguro de responsabilidad civil, la acción directa, el seguro de grandes riesgos, las cláusulas limitativas
Según anunciamos en la introducción de esta entrada, además de ratificar la doctrina citada, las Sentencias núm.876/2025 y 970/2025 abordan otros aspectos esenciales para el seguro de responsabilidad civil de la Administración sanitaria y del seguro de responsabilidad civil en general, como son los seguros de grandes riesgos, sus efectos sobre las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado y sobre las acciones directas de los terceros perjudicados y sobre la admisibilidad de las condiciones de delimitación temporal de la cobertura por referencia a las relamaciones (“claims made basis”). Vemos tale aspectos:
a) El seguro de grandes riesgos
A este respecto, la Sentencia núm.876/2025, de 2 de junio nos dice, en su Fundamento de Derecho Cuarto: “Este segundo motivo se fundamenta en la incorrección de la apreciación de la falta de legitimación pasiva de la compañía aseguradora interpelada. A los efectos de examinar el recurso, debemos de partir de la naturaleza del contrato suscrito entre el SERGAS y la compañía demandada SEGURCAIXA ADESLAS, S.A. de Seguros Generales y Reaseguros, entidades que se encuentran contractualmente vinculadas por medio de una póliza de responsabilidad civil y patrimonial de 2de julio de 2014, configurada como un seguro de grandes riesgos. En efecto, no es cuestión debatida de que nos encontramos ante un seguro de tal naturaleza (art. 107.2 c de la LCS, en la redacción dada por la disposición adicional sexta de Ley 30/1995, del 8 de noviembre, de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, vigente a la fecha de la contratación, actual art. 11 de la Ley 20/2015, de14 de julio, de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras), tal y como se recoge expresamente en el condicionado de la póliza suscrita, sometida, por consiguiente, a lo normado en el art. 44.2 de la LCS, según el cual «[n]o será de aplicación a los contratos de seguros por grandes riesgos, tal como se delimitan en esta Ley, el mandato contenido en el artículo 2 de la misma», que establece el carácter imperativo de los preceptos de la LCS, entre los que se encuentra su art. 3”.
(El lector interesado en estos seguros de grandes riesgos puede ver el comentario del art.44 de la LCS por Sánchez Calero, F. en “Ley de Contrato de Seguro. Comentarios a la Ley 50/1980, de 8 de octubre, y a sus modificaciones (dir. Sánchez Calero, F.), Editorial Aranzadi, Navarra, 4ª Edición, octubre 2010), pág. 738 y ss.; así como nuestra “Guía del Contrato de Seguro”, 2ª ed., Colección Monografías Aranzadi, Aranzadi, Cizur Menor (2022), pág.61 y ss.).
b) La improcedencia de aplicar la doctrina jurisprudencial sentada sobre las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado en los seguros de grandes riesgos
Sigue su razonamiento la Sentencia núm.876/2025, de 2 de junio, en su Fundamento de Derecho Cuarto diciendo: “La calificación del seguro suscrito de tal forma tiene indiscutibles repercusiones jurídicas, toda vez que, en esta clase de pólizas, las partes negocian las condiciones convencionales en plano de igualdad, sin hallarse limitada y mermada la capacidad del tomador del seguro para influir sobre el contenido contractual, que no se encuentra exclusivamente predispuesto e impuesto por la compañía aseguradora. No se da pues esa disímil y asimétrica posición entre los contratantes que explica el régimen tuitivo del contrato de seguro. La entidad e intensidad del riesgo es conocida por ambas partes que cuentan con facultades de determinación de su contenido y del régimen de cobertura pactado. En definitiva, no nos hallamos ante los prototípicos contratos de adhesión al condicionado general de las pólizas impuestas por las aseguradoras en su contratación en masa, sino ante contratos negociados en un plano de igualdad, con asesoramiento profesional, fundado en las coberturas negociadas que mejor se adapten a las necesidades de quien se encuentra expuesto al riesgo ( SSTS 78/2014, de 3 de marzo y 545/2020, de20 de octubre). No operan, en esta tipología de seguros, la naturaleza imperativa de las normas que disciplinan el referido contrato sino que prevalece el principio de la libre autonomía de los contratantes ( SSTS 269/2009, de 23 de abril; 22/2011, de 31 de enero; 78/2014, de 3 de marzo; 117/2019, de 22 de febrero y 545/2020, de 20 de octubre entre otras), si bien, esto no quiere decir que el articulado de la póliza no deba ser claro y no deje dudas sobre la intención de los contratantes, con la finalidad básica de establecer el alcance de la vinculación entre las partes”.
(El lector interesado en la clasificación de las condiciones de los contratos de seguro puede ver el comentario del art.3 de la LCS por Sánchez Calero, F. en “Ley de Contrato de Seguro. Comentarios a la Ley 50/1980, de 8 de octubre, y a sus modificaciones” cit. y nuestra “Guía del Contrato de Seguro”, cit., pág.104 y ss.).
c) La admisibilidad de las condiciones de delimitación temporal de la cobertura por referencia a las reclamaciones (“claims made basis”) y su oponibilidad por la aseguradora ante la reclamación del tercero perjudicado “ex” art.76 de la LCS
Culmina la Sentencia núm.876/2025, de 2 de junio, sus declaraciones consecuenciales de la calificación de la póliza como un seguros de grandes riesgos diciendo, en su Fundamento de Derecho Cuarto: “Bajo las premisas expuestas, en la póliza litigiosa, consta que: (…) Pues bien, de su literalidad, primer criterio interpretativo ( art. 1281 CC), resulta que no serán objeto del seguro «[l]as reclamaciones que estén cubiertas por otras u otras pólizas contratadas con anterioridad a esta» (ver párrafo tercero), y de la propia documental aportada por la demandante resulta que tal cobertura existía con respecto a la compañía de seguros ZURICH, contra la que, incluso, los demandantes dirigieron un acto de conciliación que resultó intentado sin efecto, requiriéndole al resarcimiento del daño. Es cierto que la póliza cubre «las reclamaciones que se formulen al Asegurador, por primera vez durante el periodo de vigencia del seguro», pero siempre que no gocen de cobertura en póliza concertada con otra compañía a la que, además, le formularon previamente la oportuna reclamación. No opera la circunstancia de que las cláusulas claim made sean, por ministerio de ley, limitativas ( art. 73 LCS), dado que no entra en este caso en juego del art. 3 LCS”.
Por su parte, la Sentencia núm.970/2025, de 17 de junio nos dice, en su Fundamento de Derecho Tercero: “Por consiguiente, es contrario a la legalidad utilizar la acción directa para impugnar el acto administrativo que se ha consentido. En el caso enjuiciado, en la sentencia 119/2022, de 15 de febrero, se desestimó también una acción directa en vía civil contra la compañía de seguros, cuando había sido desestimada la pretensión resarcitoria por sentencia dictada en vía contencioso-administrativa. En este caso, la demanda que dio lugar al procedimiento judicial en el que se enmarca el presente recurso de casación no fue la primera pretensión que se formuló en relación con la asistencia médica recibida por la Sra. Fidela , sino que anteriormente se había dirigido una reclamación previa en vía administrativa para exigir la responsabilidad patrimonial del Servicio Gallego de Salud, que terminó con un acto administrativo desestimatorio firme, no recurrido ante la jurisdicción contencioso-administrativa. Sin que posteriormente se pueda accionar, de forma exclusiva, contra la aseguradora de la administración por la vía del art. 76 LCS, al existir ya una resolución administrativa firme, que declara la inexistencia de dicha responsabilidad, porque la cobertura del seguro de responsabilidad civil se encuentra subordinada a la existencia de una conducta antijurídica por parte de la administración asistencial sanitaria. Así lo ha declarado reiteradamente esta sala, por ejemplo, en las sentencias 473/2020, de 17 de septiembre, de Pleno; 501/2020, de 5 de octubre; 1519/2023, de 6 de noviembre; 169/2024, de 12 de febrero; 1488/2024, de 11 de noviembre; y 876/2025, de 2 de junio). Cuya doctrina resume la sentencia 119/2022, de 15 de febrero, reproducida por la sentencia 1488/2024, de 11 de noviembre:
(-…) Como consecuencia de ello, este primer motivo de casación debe ser estimado y sin necesidad de examinar el resto, debe anularse la sentencia recurrida y, al asumir la instancia, estimarse el recurso de apelación de la parte demandada y desestimar la demanda”.
(El lector interesado en la delimitación temporal de la cobertura por referencia a las reclamaciones (“claims made basis”) en los seguros de responsabilidad civil y en la acción directa del perjudicado del art.76 de la LCS, puede ver el comentario de los arts.73 y 76 de la LCS por Sánchez Calero, F. en “Ley de Contrato de Seguro. Comentarios a la Ley 50/1980, de 8 de octubre, y a sus modificaciones” cit. págs. 1238 y ss. y 1298 y ss, respectivamente¸ así como nuestra “Guía del Contrato de Seguro”, cit., pág.239 y 250, respectivamente).