Los días 2 y 17 de junio del año en curso, la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo dictó dos Sentencias que ratifican, amplían y precisan su doctrina sobre la opción excluyente entre la vía administrativa y la vía civil en el momento de ejercitar la acción directa del perjudicado contra la aseguradora de la Administración en un seguro de responsabilidad civil de la Administración sanitaria. Se trata de una materia jurídicamente compleja, de una gran importancia cuantitativa y cualitativa y que hemos seguido en este blog (el lector interesado puede consultar la entrada de 3 de diciembre de 2024 sobre el “Seguro de responsabilidad civil de la Administración sanitaria. Acción directa del perjudicado contra la aseguradora de la Administración: opción excluyente entre la vía administrativa y la vía civil. Sentencia núm.1488/2024, de 11 de noviembre, de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo”). Razones todas ellas que nos recomiendan comentarlas de forma sintética en la entrada de hoy y en la que publicaremos mañana.
A) Identificación e importancia de las Sentencias comentadas
Se trata de las dos sentencias siguientes:
a) La Sentencia núm.876/2025, de 2 de junio, de la Sección 1ª de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo (Ref. Casación, Número del procedimiento: 5804/2020, Ponente: Excmo. Sr. D. José Luis Seoane Spiegelberg, Procedencia: Audiencia Provincial de Barcelona Sección 11ª.
b) La Sentencia núm.970/2025, de 17 de junio, de la Sección 1ª de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo (Ref. Casación, Número del procedimiento: 3605/2020, Ponente: Excmo. Sr. D. Pedro José Vela Torres Procedencia: Audiencia Provincial de Barcelona Sección 14ª.
Ambas Sentencias inciden en un ámbito litigioso cuantitativamente transcendente, cualitativamente complejo y temporalmente recurrente cual es el de la acción directa del perjudicado contra la aseguradora de la Administración en un seguro de responsabilidad civil de la Administración sanitaria. En ellas ratifican, amplían y precisan la doctrina de la Sala sobre la opción excluyente entre la vía administrativa y la vía civil en el momento de ejercitar dicha acción directa siguiendo la senda sentada en su día, por Sentencia núm.321/2019, de 5 de junio, del Pleno de la misma Sala (el lector interesado puede ver su comentario en la entrada de este blog de 30 de septiembre de 2019 sobre el “Seguro de responsabilidad civil sanitaria. Acción directa del perjudicado en el “cruce de caminos” de la jurisdicción civil y contencioso-administrativa. Sentencia núm.321/2019, de 5 de junio, del Tribunal Supremo”) en el sentido de que el perjudicado tiene una opción recíprocamente excluyente entre dos caminos: la vía administrativa y la vía civil. De modo tal que si el perjudicado escoge transitar por la vía administrativa y, en ella, no obtiene reconocimiento de su pretensión de la responsabilidad civil de la Administración sanitaria; no podrá intentar, después, instar una acción directa contra la aseguradora de la Administración en la vía civil porque ello implicaría una suerte de arbitraje jurisdiccional (un “fórum shopping”) y -en palabras de la Sentencia núm.321/2019- “el ordenamiento jurídico no posibilita el trasvase indistinto de una jurisdicción a otra, ni la invasión de ámbitos ajenos a la propia, al anudar a los actos procesales de tal naturaleza la sanción jurídica de la nulidad de pleno derecho (arts. 238.1 LOPJ y 225.1 de la LEC)”.
Además de ratificar la doctrina citada, las Sentencias núm.876/2025 y 970/2025 abordan otros aspectos esenciales para el seguro de responsabilidad civil de la Administración sanitaria y del seguro de responsabilidad civil en general, como son los seguros de grandes riesgos, sus efectos sobre las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado y sobre las acciones directas de los terceros perjudicados y sobre la admisibilidad de las condiciones de delimitación temporal de la cobertura por referencia a las r4elamavione (“claims made basis”).
B) Aspectos específicos de cada Sentencia
B.1) La Sentencia núm.876/2025, de 2 de junio
B.1.1) Supuesto de hecho
En base a los antecedentes relevantes reflejados en el Fundamento de Derecho Primero de la Sentencia comentada podemos ofrecer la síntesis cronológica del supuesto de hecho:
a) El 21 de noviembre de 2010, D.ª Ángeles fue asistida en el Hospital X de Ourense, concretamente por el servicio de Ginecología y Obstetricia, en el que dio a luz, a las 17,05 horas del día XXX, mediante la práctica de una cesárea, a su hijo Virgilio .
b) El 7 de diciembre de 2010, se le dio el alta hospitalaria, con el diagnóstico de edema cerebral, acidosis metabólica e ictericia, con la pauta de revisiones en neonatología, neurología y atención primaria.
c) En noviembre de 2011, a los 23 meses, el menor fue remitido al servicio de Rehabilitación Infantil por espasticidad y afectación psicomotora. Inicialmente, le fue reconocida una discapacidad del 33%que, a la fecha de la demanda, era del 65%, con dificultades de movilidad para utilizar transportes colectivos, desde el 3 de noviembre de 2015.
d) Los demandantes estimaron que se había producido un déficit asistencial por defectos en la obtención del consentimiento informado y por haber incurrido el centro hospitalario en una mala praxis médica, que motivó las lesiones sufridas por el niño.
B.1.2) Conflicto jurídico
Los antecedentes relevantes reflejados en el Fundamento de Derecho Primero nos permiten ofrecer la cronología siguiente del conflicto jurídico ante la jurisdicción civil:
a) Los actores D.ª Ángeles y D. Claudio , como padres del menor Virgilio, interpusieron una demanda en la que ejercitaron la acción directa del artículo 76 de la LCS contra la entidad demandada SEGURCAIXA ADESLAS, S.A. de Seguros y Reaseguros. En síntesis, su acción se fundamentó en que la demandante fue asistida en el Hospital de Ourense, el 21 de noviembre de 2010 en las circunstancias y con las consecuencias señaladas en el apartado a) del supuesto de hecho relatado.
b) La compañía demandada opuso la existencia de un defecto formal en el modo de proponer la demanda, cosa juzgada, falta de legitimación pasiva, prescripción de la acción, así la corrección del proceso asistencial prestado al hijo de los demandantes.
b) La Magistrada-juez del Juzgado de Primera Instancia n.º 48 de Barcelona dictó Sentencia de 16 de enero de 2019, en la que:
b.1) Desestimó la excepción de prescripción de la acción, porque la concreción de las lesiones del menor requirió una evaluación continuada desde el nacimiento y además la prescripción fue interrumpida por las reclamaciones efectuadas.
b.2) Consideró que el siniestro estaba cubierto por la póliza suscrita con la demandada, toda vez que la cláusula 2.3 del contrato, referida a su ámbito temporal, era una cláusula limitativa que no cumplía las exigencias del artículo 3 de la LCS y, por lo tanto, no era oponible a la reclamación de los demandantes. Y todo ello aunque de tratara de un seguro de grandes riesgos, dado el carácter imperativo de aquel precepto.
b.3) Proclamó la existencia de una mala praxis y, en consecuencia, estimó la demanda, con declaración de la responsabilidad civil directa de la compañía de seguros demandada a la que condenó a indemnizar a los demandantes los daños y perjuicios ocasionados como consecuencia de la asistencia sanitaria al parto de la demandante y el nacimiento de su hijo Virgilio con secuelas, todo ello con reserva paraun proceso ulterior de la determinación de las cantidades correspondientes e intereses a abonar.
c) La sección 11.ª de la Audiencia Provincial de Barcelona, dictó Sentencia de 8 de septiembre de 2020, que estimó el recurso de apelación interpuesto por SEGURCAIXA ADESLAS SA contra la Sentencia dictada el 16 de Enero de 2019 por el Juzgado de Primera Instancia núm. 48 de Barcelona y la revocó, desestimando la demanda principal con absolución de la demandada. Todo ello por las siguientes razones:
c.1) En primer término, se abordó la problemática relativa a la legitimación pasiva de la compañía aseguradora interpelada; razonando que el vínculo convencional que une a la administración con la compañía demandada proviene de una póliza de seguro de grandes riesgos suscrita el 1 de julio de 2014, en cuyo preámbulo se advertía (traducido del gallego): “El contrato, acogiéndose al principio de autonomía de la voluntad de las partes recogido en el artículo 1255 Código Civil, se regirá por sus propios términos contractuales. En defecto de pacto expreso, será de aplicación la Ley 50/1980 de Contrato de Seguro y supletoriamente regirán las normas generales sobre obligaciones y contratos o sobre contratos mercantiles contenidas en los códigos Civil y de Comercio” (…) “La cobertura del seguro se circunscribe a amparar las reclamaciones que se formulen al Asegurador, por primera vez durante el periodo de vigencia del Seguro, por errores, omisiones o actos negligentes acecidos tanto durante el referido periodo de vigencia y como con anterioridad a la entrada en vigor del presente contrato con independencia de la fecha de ocurrenci” (…) “La cobertura del Seguro se circunscribirá a amparar las reclamaciones que se formulen al Asegurador, por primera vez durante el periodo de vigencia del seguro, por errores, omisiones o actos negligentes acaecidos tanto durante dicho periodo de vigencia, como con anterioridad a la entrada en vigor de este contrato con independencia de la fecha en que ocurrieran”.
c.2) Sobre esta base documental, razona la Audiencia que, precisamente, la calificación del contrato suscrito como seguro de grandes riesgos suprime el carácter imperativo de la LCS (art. 44,2, en relación con el art. 2; y art. 73 en relación con el art. 3, y el art. 107 LCS) y, por lo tanto, excluye la aplicación de su art. 3.
c.3) Continúa su razonamiento la Audiencia diciendo: “Lo relevante, una vez declarada la aplicación de la cláusula por su carácter pactado entre iguales, es si se cumplen los requisitos para declarar que Adeslas Segurcaixa ha de responder del siniestro, y la respuesta es negativa. Ya se ha indicado que la razón básica de la sentencia de instancia para mantener la legitimación pasiva de la aseguradora demandada era la inaplicación de la cláusula de la limitación, en aplicación del artículo 3 de la LCS. c.3) c.4) c.4) Sigue la Audiencia su razonamiento diciendo: “Declarándose que el mismo no se aplica por el alcance del pacto interpares, es preciso considerar el cumplimiento de los requisitos de la reclamación por hechos anteriores a la vigencia y para ello, de forma ineludible, es preciso combinar la eventual falta de legitimación con la eventual prescripción de la acción. En este punto, “la parte actora silenció en la demanda que, con carácter previo a su interposición reclamó a otra aseguradora (Zurich seguros) por los mismos hechos, presentando una demanda de conciliación el 29 de julio de 2013 que terminó con la declaración de acto intentado sin efecto el 2 de octubre de 2013. Asumió como acto propio que en ningún momento ha intentado contradecir (fue quien presentó en la audiencia previa la documentación justificativa a los fines de acreditar la interrupción de la prescripción frente a Adeslas), que «los daños causados a Ángeles y a Virgilio sucedieron por culpa de la asistencia sanitaria … cuya responsabilidad civil cubre la conciliada Zúrich en virtud de la póliza entre ellos suscrita». Añade la Sentencia de la Audiencia: “En el clausulado, tal y como se ha transcrito anteriormente, se excluye la cobertura y la vigencia de la póliza por hechos anteriores al 1 de julio de 2014 si la reclamación «está cubierta por otra u otras pólizas contratadas con anterioridad a esta». En principio, por tanto, existiendo la cobertura de Zurich seguros, no se habría dirigido correctamente la demanda frente a Adeslas Segurcaixa.
c.5) Añade la Audiencia a su razonamiento: “Una segunda razón de exclusión y falta de cobertura pudiera ser que el tomador conociera o pudiera conocer razonablemente antes de la fecha de los efectos de la póliza el contenido de la propia reclamación. Este extremo es negado por la parte actora y no puede esta sala efectuar una interpretación extensiva de la limitación y los actos de las partes en perjuicio de la parte actora (terceros perjudicados) considerando que la reclamación conciliadora frente a Zurich seguros (que terminó con la incomparecencia de esta y de la declaración del acto de intentado sin efecto) generara la puesta en conocimiento de la asegurada Sergas. De hecho, el único dato constatable de puesta en conocimiento es la reclamación administrativa efectuada por los actores que data de 6 de agosto de 2014 y por tanto dentro del tiempo de vigencia de la póliza”.
c.6) Concluye la Audiencia a su razonamiento diciendo: “En definitiva, por tanto, no puede directamente declararse el conocimiento de la Tomadora del seguro como consecuencia de dicha reclamación pero sí puede declararse directamente que existía una póliza que amparaba el riesgo por tercero y que excluiría en primer término la cobertura”.
d) Los demandantes, D.ª Ángeles y D. Claudio, como terceros perjudicados en su condición de padres del menor Virgilio interpusieron, ante la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo, recurso de casación que se fundamentó en sendos motivos:
d.1) El primero por infracción de los artículos 19682, 1969 y 1973 del Código Civil, en relación con el artículo 1902 del referido texto legal, con respecto al cómputo del día inicial del plazo de prescripción: citando como jurisprudencia infringida la recogida en la STS 279/2020, de 10 de junio, que aborda un supuesto similar al que constituye el objeto del presente proceso, y las citadas en ella.
d.2) El segundo por infracción de los artículos1256, en relación con los artículos 1281 a 1289 todo ellos del Código Civil y doctrina jurisprudencial sobre la interpretación de los contratos, en tanto en cuanto la postulada por la audiencia es ilógica e irracional con respecto a la cobertura temporal de la póliza suscrita entre tomador y aseguradora.
e) La Sentencia núm.876/2025, de 2 de junio de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo tiene el siguiente fallo: “1.º-Estimar el primer motivo del recurso de casación y desestimar el segundo de ellos, interpuestos contra la sentencia 259/2020, de 8 de septiembre, dictada por la sección undécima de la Audiencia Provincial de Barcelona, en el recurso de apelación n.º 249/2019, todo ello sin hacer especial pronunciamiento en costas, y con pérdida del depósito constituido para recurrir. 2.º-Se confirma el fallo de la sentencia dictada por el precitado tribunal provincial.
B.2) La Sentencia núm.970/2025, de 17 de junio
B.1.1) Supuesto de hecho
En base a los antecedentes relevantes reflejados en el Fundamento de Derecho Primero de la Sentencia comentada podemos ofrecer la síntesis cronológica del supuesto de hecho:
a) El 31 de marzo de 2014, Dña. Fidela, de sesenta y tres años, se sometió a una intervención quirúrgica en el Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. En esa fecha, la Sra. Fidela padecía enfermedades de corazón, al mismo tiempo que estaba sujeta a un tratamiento de anticoagulación para conjurar el riesgo de sufrir embolias.
b) El 9 de abril de 2014, la Sra. Fidela sufrió un ictus, cuyas consecuencias se vieron agravadas por su estado de salud. Desde entonces, padece graves secuelas, consistentes en deterioro cognitivo, afasia global y hemiplejia derecha, que dieron lugar a que se le reconociera una situación de gran invalidez, con un grado de discapacidad del 81%. Además, por sentencia judicial se declaró su incapacidad civil, designando tutor y representante legal a su marido.
c) D. Cesareo , por sí y como tutor de su esposa Dña. Fidela , y sus hijas Dña. Micaela y Dña. Adela formularon una reclamación previa en vía administrativa contra la Consejería de Sanidad de la Xunta de Galicia, que fue desestimara por resolución de 3 de marzo de 2016, al no apreciar responsabilidad.
d) Los reclamantes se aquietaron a dicha resolución y no la recurrieron en vía contencioso-administrativa.
B.1.2) Conflicto jurídico
Los antecedentes relevantes reflejados en el Fundamento de Derecho Primero nos permiten ofrecer la cronología siguiente del conflicto jurídico ante la jurisdicción civil:
a) El mismo Sr. Cesareo y sus mencionadas hijas interpusieron una demanda contra SEGURCAIXA ADESLAS S.A., en la que solicitaba que se la condenara a indemnizar a la Sra. Fidela en 755.000 euros y a su esposo y a cada una de sus dos hijas, en una cantidad total de 25.000 euros, más los intereses legales previstos enel art. 20 LSC, a computar desde el día en que el curso del procedimiento administrativo le fue comunicado a la entidad aseguradora, el siniestro y subsidiariamente, con el incremento de dicho interés desde el 29 de octubre del 2015, fecha en que se notificó el burofax a la entidad demandada.
b) La magistrada-juez del Juzgado de Primera Instancia n.º 42 de Barcelona dictó Sentencia n.º 55/2018, de 29 de marzo en la que estimó en parte la demanda y condenó a la aseguradora a indemnizar a la Sra. Fidela en 368.976,79 euros; a su esposo, en 25.000 euros; y en 12.000 euros a cada una de sus hijas.
c) La sección 14.ª de la Audiencia Provincial de Barcelona dictó Sentencia de 6 de julio de 2020, que desestimó el recurso de la aseguradora y estimó en parte el recurso de apelación de los demandantes, en e lsentido de incrementar la indemnización que debía percibir la Sra. Fidela hasta la suma de 665.000 euros.
d) SEGURCAIXA ADESLAS interpuso recurso de casación ante la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo basado, en primer lugar, en la infracción de los arts. 73 y 76 de la LCS; alegando que la sentencia recurrida vulnera la jurisprudencia de la sala (sentencias 321/2019, de 5 de junio de 2019, y 579/2019 de 5 de noviembre) sobre los citados preceptos legales, al no respetar la declaración de inexistencia de responsabilidad de la administración asegurada por la recurrente, que devino firme e inatacable con carácter previo a que se dictase la sentencia de la primera instancia.
e) La Sentencia núm.970/2025, de 17 de junio de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo llega al fallo siguiente: “1.º-Estimar el recurso de casación interpuesto por SEGURCAIXA ADESLAS S.A. de Seguros y Reaseguros contrala sentencia núm. 122/2020, de 6 de julio, dictada por la Audiencia Provincial de Barcelona (Sección 14ª), en el recurso de apelación núm. 588/2018, que casamos y anulamos. 2.º-Estimar el recurso de apelación interpuesto por SEGURCAIXA ADESLAS S.A. de Seguros y Reaseguros contrala sentencia núm. 55/2018, de 29 de marzo, dictada por el Juzgado de Primera Instancia núm. 42 de Barcelona, en el juicio ordinario núm. 493/2016, que revocamos”.3.º- Desestimar la demanda formulada por D. Cesareo , por sí y como tutor de su esposa Dña. Fidela , y por Dña. Micaela y Dña. Adela , contra compañía de seguros SEGURCAIXA ADESLAS S.A. de Seguros y Reaseguros”.