En este blog intentamos seguir la jurisprudencia más reciente de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo sobre el contrato de seguro que nos parece más destacable (el último ejemplo es la entrada de este blog de 23 de mayo de 2024 sobre el “Seguro de vida con cobertura de incapacidad permanente vinculado a préstamo hipotecario. La Sentencia de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo núm. 434/2024 de 1 de abril. Triple cruce de caminos judiciales”). Con ese propósito ofrecemos a nuestros lectores el comentario sintético de tres Sentencias dictadas durante este mismo mes de junio que abordan otros tantos aspectos que nos parecen del mayor interés. En las tres ha actuado como ponente del magistrado Pedro José Vela Torres que es garantía de claridad. Procedemos a su comentario por orden cronológico y conforme al esquema que utilizamos habitualmente para propiciar su inteligibilidad.
A) Seguro de responsabilidad civil médica. Perjudicados y víctimas. Sentencia núm. 774/2024 de 3 de junio
La primera Sentencia que comentamos es la Sentencia 774/2024, de 3 de junio (Recurso de casación. núm.: 6628/2019, Ponente: Excmo. Sr. D. Pedro José Vela Torres, Votación y fallo: 29/05/2024, Roj: STS 3046/2024, ECLI:ES:TS:2024:3046, Id Cendoj: 28079110012024100789) que trata de la conceptuación de perjudicados y víctimas y, en concreto, de la utilización indistinta de dichos términos y de sus efectos sobre los límites de cobertura por siniestro y por víctima y del día inicial del devengo de Intereses.
En el fallo de esta Sentencia la Sala acuerda “desestimar el recurso de casación interpuesto por Zúrich Global Insurance PCL, Sucursal en España, contra la Sentencia núm. 388/2019, de 31 de octubre, dictada por la Audiencia Provincial de Oviedo (Sección 4ª), en el recurso de apelación núm. 423/2019”.
A.1) Supuesto de hecho
Sobre la base del resumen de antecedentes que hace el Fundamento de Derecho Primero de la Sentencia, podemos ofrecer l siguiente cronología d los hechos litigiosos:
a) El Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA) suscribe con Zúrich Global Insurance PCL, Sucursal en España una Póliza que cubre la responsabilidad profesional que pudiera corresponderle al SESPA. Del contenido de la póliza de seguro de responsabilidad civil profesional cebe destacar, por su relevancia en el litigio, cuatro apartados:
a.1) El apartado 1.5 define los «daños y perjuicios indemnizables«, entre los que incluye los daños corporales, los daños materiales, los daños morales y los perjuicios económicos.
a.2) El apartado 1.6 define el «siniestro» como «todo hecho del que pueda resultar legalmente responsable el asegurado, siempre que sea objeto de este contrato de seguro, y ponga en juego las garantías de la póliza deconformidad con los términos y condiciones pactados«. A continuación, añade en su párrafo segundo que «se considerará como solo y único siniestro la sucesión de hechos o circunstancias que se deriven de un mismo origen o igual causa, con independencia del número de perjudicados y reclamaciones formuladas y el número de profesionales implicados».
a.3) El apartado 1.7.2. establece como «límite por siniestro» la «cantidad máxima a cargo de la Compañía Aseguradora por la suma de todas las indemnizaciones e intereses correspondientes al siniestro».
a.4) El apartado 1.7.3. establece el «sublímite por víctima«, que define como «la cantidad máxima a cargo de la Compañía Aseguradora por la suma de todas las indemnizaciones e intereses correspondientes a la víctima, lesionado o dañado, junto con las que, en su caso, pudieran corresponder a sus causahabientes o perjudicados».
(El lector interesado en los elementos esenciales del contrato de seguro puede consultar nuestra Guía del Contrato de Seguro, 2ª ed., Colección Monografías Aranzadi, Aranzadi, Cizur Menor (2022), pp. 35 y ss.)
b) En el año 2015 nació, en el Hospital de XXX, Camila , hija de D. Mauricio y Dña. Ascensión. La madre, de 23 años de edad en la fecha del nacimiento, tras un embarazo normal y sin concurrir factor de riesgo alguno, dio a luz mediante un parto inducido. La niña presentó una encefalopatía hipóxico-isquémica grave, con importantes daños cerebrales, como resultado de una inadecuada actuación profesional del personal sanitario que atendió el parto, que no se apercibió de las importantes alteraciones del registro cardiotocográfico (RCTG), presentes durante varias horas a lo largo del día del nacimiento, que alertaban de un sufrimiento fetal por hipoxia.
c) Los progenitores de la niña desarrollaron un trastorno depresivo mayor crónico.
A.2) Conflicto jurídico
a) Los Sres. Mauricio y Ascensión , en su propio nombre y derecho y en el de su hija menor de edad Camila, formularon una demanda contra la compañía Zúrich Global Insurance PCL, Sucursal en España, como aseguradora de la responsabilidad profesional que pudiera corresponderle al SESPA en el ejercicio de la actividad sanitaria. En la demanda se reclamaba una indemnización de 1.000.000 € para la menor, 346.000 € para la madre y 154.000 € para el padre; con los intereses del art. 20 LCS desde la producción del siniestro.
b) El Juzgado de Primera Instancia n.º 1 de Oviedo dictó Sentencia n.º 182/2019, de fecha 7 de junio que estimó íntegramente la demanda, conforme a los arts. 73 y 76 LCS; al considerar, resumidamente, que los graves daños y deterioros físicos y psíquicos padecidos por Camila se produjeron al tiempo de su nacimiento, como consecuencia de la negligencia en la que incurrió el personal sanitario del Hospital de XXX durante el parto y que estos daños físicos y psíquicos suponen un grave daño para la menor y ocasionan un quebranto psicológico y patrimonial en sus progenitores, que también tienen la condición de víctimas.
c) La sección 4.ª de la Audiencia Provincial de Oviedo dictó Sentencia en fecha 31 de octubre de 2019 que desestimó el recurso de apelación de la entidad aseguradora por las razones siguientes:
c.1) El personal sanitario incurrió en una actuación negligente de la que deriva el grave deterioro que sufre la menor.
c.2) Se trata de un supuesto de daño desproporcionado.
c.3) La única causa posible de la hipoxia perinatal que tuvo la niña y derivó en el diagnóstico de encefalopatía multiquística fue el sufrimiento fetal durante el parto, que se delataba en las gráficas de la monitorización yal que no se atendió de forma urgente mediante una cesárea.
c.4) El montante indemnizatorio no excede de la suma asegurada, porque en el contrato de seguro concertado hay varios límites: 1.500.000 € por siniestro y1.000.000 € por víctima.
c.5) Ante la indefinición del concepto de víctima en la póliza y los términos confusos del apartado 1.7.3 del contrato de seguro que recoge el sublímite por víctima, cabe considerar que los progenitores también son víctimas susceptibles de ser indemnizadas de forma autónoma hasta el límite de cobertura por siniestro.
c.6) La aseguradora no ha probado cuándo tuvo conocimiento del siniestro.
d) La aseguradora demandada interpuso un recurso de casación.
A.3) Doctrina jurisprudencial
a) Premisas mayores: Aplicación equilibrada de los criterios de interpretación sustanciales del Código Civil y alcance de la revisión casacional de la interpretación de los contratos
En los primeros párrafos del Fundamento de Derecho Tercero -que contiene la “Decisión de la Sala. Concepto de víctimas y perjudicados. Conceptuación confusa en la póliza de seguro”- se establecen dos tipos de bases hermenéuticas que integran la premisa mayor del silogismo que desarrolla la Sentencia:
a.1) Aspectos materiales: Aplicación equilibrada de los criterios de interpretación sustanciales del Código Civil
Esta aplicación equilibrada se refiere a los criterios de interpretación literal, intencional, sistemático y predispositivo establecidos en los arts. 1281, 2282, 1285 y 1288 del del Código Civil cuando dice: “1.- Conforme a jurisprudencia constante de esta sala, hemos de partir de dos consideraciones previas, sobre el sentido de las reglas legales de la interpretación de los contratos y sobre el alcance de la revisión en casación de la interpretación realizada en la instancia ( sentencias 294/2012, de 18 de mayo, 27/2015, de 29 de enero,13/2016, de 1 de febrero; y 1577/2023, de 15 de noviembre). Respecto del sentido y la finalidad de las reglas legales de interpretación contractual, el principio rector dela labor interpretativa es la averiguación o búsqueda de la voluntad real o efectivamente querida por las partes, que se proyecta, necesariamente, sobre la totalidad del contrato celebrado, considerado como una unidad lógica y no como una mera suma de cláusulas, de ahí que la interpretación sistemática ( art. 1285 CC) constituya un presupuesto lógico-jurídico de esta labor de interpretación. No obstante, el sentido literal, como criterio hermenéutico, es el presupuesto inicial, en cuanto que constituye el punto de partida desde el que se atribuye sentido a las declaraciones realizadas, se indaga la concreta intención de los contratantes y se ajusta o delimita el propósito negocial proyectado en el contrato. Cuando los términos son claros y no dejan duda alguna sobre la intención de los contratantes, la interpretación literal no sólo es el punto de partida sino también el de llegada del fenómeno interpretativo, e impide que, con el pretexto de la labor interpretativa, se pueda modificar una declaración que realmente resulta clara y precisa. A ello responde la regla de interpretación contenida en el párrafo primero del art. 1281 CC («si los términos de un contrato son claros y no dejan duda sobre la intención de los contratantes, se estará al sentido literal de sus cláusulas») .Pero, en otro caso, la interpretación literal también contribuye a mostrar que el contrato por su falta de claridad, por la existencia de contradicciones o vacíos, o por la propia conducta de los contratantes, contiene disposiciones interpretables, de suerte que la labor de interpretación debe seguir su curso, con los criterios hermenéuticos a su alcance ( arts. 1282 – 1289 CC), para poder dotar a aquellas disposiciones de un sentido acorde con la intención realmente querida por las partes y con lo dispuesto imperativamente en el orden contractual.
a.2) Aspectos procesales: Alcance de la revisión casacional de la interpretación de los contratos
La Sentencia refiere los límites de la función revisora de la Sala cuando señala: “2.- En cuanto al alcance de la revisión casacional, la interpretación de los contratos constituye una función de los tribunales de instancia, que ha de prevalecer y no puede ser revisada en casación salvo cuando sea contraria a alguna de las normas legales que regula la interpretación de los contratos o se demuestre su carácter manifiestamente ilógico, irracional o arbitrario ( sentencias 524/2013, de 23 de julio, y 252/2014, de 14de mayo). El único objeto de discusión a través del recurso de casación sobre la interpretación contractual, no se refiere a lo oportuno o conveniente, sino la ilegalidad, arbitrariedad o contradicción del raciocinio lógico. Por ello salvo en estos casos, prevalecerá el criterio del tribunal de instancia aunque la interpretación contenida en la sentencia no sea la única posible, o pudiera caber alguna duda razonable acerca de su acierto o sobre su absoluta exactitud ( sentencias 198/2021, de 26 de marzo, y 1577/2023, de 15 de noviembre, y las muchas que en ellas se citan)”.
b) Premisa menor: circunstancias de la Póliza litigiosa
En los párrafos siguientes del Fundamento de Derecho Tercero, la Sentencia fija las circunstancias de la Póliza litigiosa -que identificamos en el apartado a) del supuesto de hecho– que integran la premisa menor de su raciocinio cuando dice; “5.- De estas definiciones resulta que, al recoger el concepto de siniestro, la póliza únicamente habla de perjudicados. Mientras que, al establecer los límites indemnizatorios, utiliza indistintamente los conceptos de víctima, lesionado, dañado y perjudicado, sin distinguir entre ellos. Y aunque utiliza el término causahabiente, no lo define. Si la propia póliza se refiere de manera indiferenciada a perjudicados y víctimas, constituye una interpretación perfectamente lógica, conforme a los arts. 1281 y 1285 CC, incluso desde un punto de vista estrictamente semántico – art. 3.1 CC-, considerar que víctima no es solo quien sufre directamente el daño (en este caso, la menor que padeció las gravísimas secuelas antes descritas), sino también otras personas que padecen daños indirectos pero causalmente conectados con los de la víctima principal (en este caso, sus progenitores, que presentan importantes afectaciones de orden psiquiátrico como secuela subsiguiente al estado de su hija). Debemos añadir a ello que la póliza también utiliza el término causahabiente como distinto al de perjudicado o víctima, por lo que resulta igualmente razonable la interpretación propugnada por la Audiencia Provincial de considerar que los perjudicados lo son por derecho propio y cada uno de los tres demandantes lo es por razón de sus dolencias y secuelas. Esta interpretación no es contraria a lo declarado por esta sala en la sentencia 92/2019, de 14 de febrero, invocada por la recurrente, porque la póliza que interpretó dicha resolución era diferente a la que ahora analizamos, en tanto que aquella sí contenía una definición restrictiva de víctima a los efectos de la aplicación de los sublímites indemnizatorios (la persona directamente afectada por la lesión o muerte). Por el contrario, en casos de daños de enorme gravedad, como los producidos en un accidente aéreo, esta sala ha admitido que el perjudicado no sea solamente quien sufre el daño directo, sino también determinados familiares (verbigracia, sentencia 269/2019, de 17 de mayo)”.
c) Conclusión: desestimación del recurso de casación porque la Sentencia recurrida respeta los límites indemnizatorios pactados en la póliza, teniendo en cuenta la multivocidad de los términos perjudicado y víctima utilizados en la misma póliza
En su Fundamento de Derecho Tercero, la Sentencia concluye: “6.- Conforme a estas consideraciones, la sentencia recurrida no infringe el art. 1 LCS, por cuanto respeta los límites indemnizatorios pactados en la póliza. En efecto, la Audiencia Provincial, al confirmar la sentencia de primera instancia, concede una indemnización a cada demandante, en su condición de víctima o perjudicado por derecho propio, que respeta el sublímite por víctima (1.000.000 €), y la suma de todas ellas respeta, asimismo, el límite por siniestro, establecido en la póliza para la responsabilidad civil profesional / patrimonial en 1.500.000 €.”.
A.4) Dos razonamientos complementarios de especial relevancia
a) Eficacia limitada de la calificación de la póliza litigiosa como seguro de grandes riesgos frente a la acción directa del perjudicado
El Fundamento de Derecho Tercero de la Sentencia añade un argumento adicional de enorme interés práctico sobre la eficacia de la consideración de seguro de grandes riesgos frente a la acción directa del perjudicado cuando dice; “7.- Finalmente, que el contrato de seguro en el que se fundamenta la acción directa de los perjudicados tenga la consideración de seguro de grandes riesgos no empece en nada a lo anterior, ni supone que se haya infringido el art. 1288 CC. Y ello, por varias razones: (i) La mención al art. 1288 CC es un argumento de refuerzo, pero no constituye la razón decisoria de la sentencia recurrida. (ii) Como resaltó la sentencia 780/2009, de 2 de diciembre, la exclusión de la imperatividad de las normas dela LCS en los seguros de grandes riesgos ( art. 44 LCS) tiene sentido inter partes, pero no rige respecto de los terceros perjudicados.(iii) Aun obviando que, pese a ser de grandes riesgos, la póliza no deja de ser un contrato de adhesión, la compañía aseguradora tendría, como mínimo, la condición de coautora del clausulado, por lo que sí tiene responsabilidad en su oscuridad o indefinición. (iv) El sentido y finalidad del art. 1288 CC es la protección del contratante más débil, por lo que difícilmente puede volverse en contra de quien ni siquiera es parte en el contrato y únicamente se relaciona con el mismo en cuanto que perjudicado”.
b) Eficacia de la excepción del día inicial del devengo de los intereses del art. 20 LCS al tipo de reclamante y a la diligencia procesal de la aseguradora
El Fundamento de Derecho Quinto de la Sentencia desestima el motivo cuarto de casación que denunciaba la infracción del art. 20.6 LCS condicionando la aplicación de la excepción del día inicial del devengo de los intereses del art. 20 LCS a la concurrencia de dos circunstancias:
b.1) Identidad del reclamante cuando señala: “1.- El motivo parte de una afirmación incorrecta, por cuanto asevera que consta probado que la primera noticia del siniestro que tuvo la aseguradora fue la notificación de la demanda origen de estas actuaciones; mientras que lo que consta en la sentencia recurrida es que no se ha acreditado cuando tuvo conocimiento de la existencia del siniestro. (…) Como explica la sentencia 522/2018, de 24 de septiembre, la regla general según la cual el día inicial del devengo de los intereses del art. 20 LCS tiene dos excepciones: (i) la primera de ellas referida al tomador del seguro, al asegurado o al beneficiario, implica que, si no han cumplido el deber de comunicar el siniestro dentro del plazo fijado en la póliza o en la ley, el término inicial del cómputo será el de la comunicación y no la fecha del siniestro; (ii) la segunda excepción referida al tercero perjudicado o sus herederos, respecto a los cuales, en el caso de que el asegurador pruebe que no tuvo conocimiento del siniestro con anterioridad a la reclamación o al ejercicio de la acción directa por el perjudicado o sus herederos, será término inicial la fechade dicha reclamación o la del ejercicio de la acción directa, por lo que, a efectos de la casación, habrá que estar a lo declarado probado en la instancia. Y como declara la sentencia 588/2021, de 6 de septiembre:»[p]ara excluir la regla general contenida en el párrafo primero del art. 20.6 LCS y dar entrada a la excepción que la propia norma establece en su párrafo tercero respecto del tercero perjudicado o sus herederos, el asegurador debe probar que no tuvo conocimiento del siniestro con anterioridad a la reclamación o al ejercicio de la acción directa por el perjudicado o sus herederos, en cuyo caso será término inicial la fecha de dicha reclamación ola del citado ejercicio de la acción directa».
b.2) Diligencia procesal de la aseguradora cuando señala: “2.- Además, dado que la aseguradora era parte en el contrato de seguro en el que se basa la acción directa de los perjudicados, por un elemental principio de facilidad probatoria, le hubiera sido muy sencillo probar, a través del correspondiente expediente administrativo, si el tomador del seguro le comunicó o no el siniestro, como exigían la LCS y la póliza. Máxime cuando el SESPA tenía que ser necesariamente consciente de la existencia del siniestro, puesto que se le dirigieron varias solicitudes de diligencias preliminares”.
(El lector interesado en profundizar en el art.20 de la LCS puede consultar nuestra Guía del Contrato de Seguro cit. pp. 156 y ss.)
B) Seguro de vida-supervivencia y de invalidez absoluta. Cláusula limitativa por exclusión recíproca de coberturas. Sentencia núm. 789/2024 de 3 de junio
La segunda Sentencia que comentamos es la Sentencia 789/2024, de 3 de junio (Recurso de casación. núm.: 530/2020, Ponente: Excmo. Sr. D. Pedro José Vela Torres, Votación y fallo: 30/05/2024, Roj: STS 2980/2024 – ECLI:ES:TS:2024:2980, Id Cendoj: 28079110012024100786) que trata de una Póliza de seguro que cubre el riesgo principal de vida-supervivencia y el riesgo complementario de invalidez absoluta en la que el cobro de primas individualizadas y separadas para cada riesgo lleva a la conclusión de la coexistencia de dos contratos de seguro y la consiguiente calificación de limitativa de la cláusula que excluye la cobertura de uno de los riesgos por el acaecimiento del otro es limitativa
En su fallo, la Sala acuerda “desestimar el recurso de casación interpuesto por Aviva Vida y Pensiones S.A. contra la sentencia núm.1077/2019, de 8 de noviembre, dictada por la Sección 1ª de la Audiencia Provincial de Jaén, en el recurso de apelación núm. 1209/2018”.
B.1) Supuesto de hecho
Sobre la base del resumen de antecedentes que hace el Fundamento de Derecho Primero de la Sentencia, podemos ofrecer la siguiente cronología de los hechos litigiosos:
a) D. Jose Francisco era asegurado en una póliza de seguro colectiva concertada el 21 de julio de 1994 con la compañía Aviva Vida y Pensiones S.A. con una garantía principal de vida-jubilación (supervivencia) y una garantía complementaria de invalidez permanente. Por cada garantía se pagaba una prima independiente, por lo que quedaban cuantificadas cada una de ellas numéricamente en la póliza de manera separada. La póliza contenían una cláusula (1 A-3ª, del apartado «Aclaraciones»), con el siguiente contenido: «El pago efectuado en caso de invalidez absoluta y permanente anula en todas sus partes el contrato, con extinción de las garantías principales y complementarias».
b) El 21 de octubre de 2014 el INSS dictó una resolución que reconocía al Sr. Jose Francisco la invalidez permanente absoluta para todo tipo de trabajo.
c) En octubre de 2015, el Sr. Jose Francisco reclamó a la compañía de seguros el pago de 79.526,29€, correspondientes al capital pactado para la invalidez y el pago de la garantía de vida y jubilación(supervivencia).
d) La aseguradora únicamente abonó la parte correspondiente a la invalidez, y alegó que la otra garantía había quedado extinguida en aplicación de la cláusula antes transcrita.
B.2) Conflicto jurídico
a) El Sr. Jose Francisco presentó una demanda contra Aviva, en la que solicitó que se condenara a la aseguradora al pago de 41.704,36 € (capital pactado para la garantía de vida y jubilación -supervivencia-), más el interés del art. 20 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS).
b) El Juzgado de Primera Instancia y de lo Mercantil n.º 4 de Jaén dictó Sentencia n.º 103/2018, de 28 de marzo en la que estimó la demanda, al considerar, resumidamente, que la cláusula aplicada por la compañía era limitativa (de hecho, figuraba en un apartado titulado «Exclusiones») y no reunía los requisitos de validez exigibles a las cláusulas limitativas, conforme al art. 3 LCS. En consecuencia, condenó a la demandada a indemnizar al demandante.
c) La sección 1.ª de la Audiencia Provincial de Jaén dictó Sentencia en fecha 8 de noviembre de 2019 desestimando el recurso de apelación interpuesto por la aseguradora al considerar que la cláusula controvertida era limitativa, puesto que, abonándose primas diferentes por cada uno de los riesgos, la cláusula suprimía directamente una de las coberturas por las que se abonaba una prima autónoma. Por lo que confirmó la sentencia de primera instancia.
d) Aviva interpuso un recurso de casación.
B.3) Doctrina jurisprudencial
a) Premisas mayores: la jurisprudencia de la Sala sobre la distinción entre cláusulas delimitadoras del riesgo y cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados y las garantías complementarias de los seguros de vida
a.1) La jurisprudencia de la Sala sobre la distinción entre cláusulas delimitadoras del riesgo y cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados
En los primeros párrafos del Fundamento de Derecho Tercero -que contiene la “Decisión de la Sala. Desestimación del recurso de casación”- se recuerda la jurisprudencia de la Sala sobre la distinción entre cláusulas delimitadoras del riesgo y cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados en un contrato de seguro que integra la premisa mayor del silogismo que desarrolla la Sentencia: “Son cláusulas delimitadoras del riesgo aquellas que concretan el objeto del contrato, fijando qué riesgos, encaso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro (sentencias 853/2006, de 11 de septiembre; 1051/2007, de 17 de octubre; 598/2011, de 20 de julio; 273/2016,de 22 de abril; 498/2016, de 19 de julio; 609/2019, de 14 de noviembre; y 100/2022, de 7 de febrero). Mientras que son cláusulas limitativas las que condicionan o modifican el derecho del asegurado y por tanto la indemnización, cuando el riesgo objeto del seguro se hubiere producido ( sentencias 58/2019, de 29 de enero; y 836/2022, de 28 de noviembre). En relación con lo cual, la jurisprudencia de esta sala ha determinado, de forma práctica, el concepto de cláusula limitativa, referenciándolo al contenido natural del contrato, en relación con el alcance típico o usual que corresponde a su objeto, con arreglo a lo dispuesto en la ley o en la práctica aseguradora ( sentencias 273/2016, de 22 de abril; 58/2019, de 29 de enero; y 423/2024, de 1 de abril)”.
(El lector interesado en profundizar en esta compleja distinción puede consultar nuestra Guía del Contrato de Seguro cit. pp. 53 y ss.)
a.2) Las garantías complementarias de los seguros de vida
Después, ese mismo Fundamento de Derecho Tercero completa la premisa mayor de su razonamiento refiriéndose a “2.- Las garantías complementarias de los seguros de vida son coberturas opcionales a las principales, tanto de riesgo de muerte como de supervivencia. Estas coberturas están vinculadas al riesgo principal, así como al objeto cubierto por el riesgo principal y la póliza garantiza tales complementos en un contrato único. Como se sostiene en la doctrina, al añadirse al contrato de seguro de vida las coberturas accesorias de invalidez, accidente o enfermedad (por citar las más frecuentes), el contrato no pierde su identidad formal, sino que sigue siendo un único contrato, con una única prima global, sin diferenciar según el conjunto de riesgos asumidos por el asegurador (sin perjuicio de que el añadido de la garantía complementaria se tenga en cuenta para el cálculo de las provisiones técnicas).Por ello, el incumplimiento en el pago de la prima del contrato principal (seguro de vida o supervivencia) dejará también sin cobertura la garantía complementaria ( sentencia 540/2006, de 8 de junio)”.
(El lector interesado en profundizar en la configuración del seguro de vida en los arts.83 y ss. de la LCS puede consultar nuestra Guía del Contrato de Seguro cit. pp. 341 y ss.)
b) Premisas menores: ausencia de jurisprudencia aplicable al caso y circunstancias específicas del caso litigioso
b.1) Ausencia de jurisprudencia aplicable al caso
Más adelante, el Fundamento de Derecho Tercero aborda las circunstancias que afectan al caso concreto e integran, por lo tanto, la premisa menor de su razonamiento comenzando por referirse a la circunstancia de que “3.- En la jurisprudencia de la sala no hay ningún pronunciamiento directamente aplicable al caso que nos ocupa. Es cierto que la sentencia 932/2003, de 8 de octubre, (invocada en el recurso de casación) trató sobre una cláusula muy similar de un seguro de vida con coberturas complementarias de invalidez absoluta y accidentes, que preveía que, una vez satisfecha la suma asegurada por la invalidez, no cabría el pago del capital asegurado en caso de fallecimiento; pero no llegó a pronunciarse sobre su carácter delimitador del riesgo o limitativo de los derechos del asegurado, conforme al art. 3 LCS, porque ese tema se planteó como cuestión nueva en casación y no había sido alegado en la instancia. Y la otra sentencia que cita la parte recurrente, la718/2003, de 7 de julio, se refiere a un seguro de daños y no a un seguro de personas, aparte de que analizó un clausulado que nada tiene que ver con el litigioso”.
b.2) Circunstancias específicas del caso litigioso: doble contrato de seguro
Aclarada la situación jurisprudencial el Fundamento de Derecho Tercero analiza el caso litigioso cuando dice: “4.- A falta de precedentes inmediatos, consideramos que la cuestión debe analizarse a partir del concepto de contrato de seguro y de las obligaciones recíprocas de las partes, en relación con la función contractual y económica de la prima. El art. 1 LCS establece: (…). En similares términos, el párrafo primero del art. 83 LCS dispone: (…) 5.- Aunque la LCS no define la prima, de su articulado (arts. 1, 4, 14, 15) se desprende que puede definirse como la remuneración que satisface el tomador a la compañía aseguradora, a cambio de la cobertura del riesgo asegurado. El abono de la prima se produce como contraprestación a la asunción del riesgo por parte del asegurador y, por tanto, constituye el precio o coste del seguro. Si nos atenemos a dicho concepto, resulta que en este caso realmente no se pactó un único contrato de seguro que contemplaba una garantía principal y una garantía complementaria, a cambio de una prima; sino que lo efectivamente contratado fueron dos seguros (aunque se documentaran conjuntamente), uno de vida-jubilación (supervivencia) y otro de invalidez absoluta, cada uno de ellos con su respectiva prima. Se trataría de un caso similar al resuelto por la sentencia 821/1998, de 15 de septiembre, en la que, frente a la alegación de la aseguradora de que había un único contrato de seguro de vida y accidentes, la sala consideró que se trataba de dos relaciones contractuales, porque se cobraron dos primas diferentes”.
La Sentencia describe de este modo una situación de doble seguro de vida-supervivencia y de invalidez, (El lector interesado en profundizar en el seguro de accidentes cumulativo puede consultar nuestra Guía del Contrato de Seguro cit. pp. 437 y ss.)
c) Conclusión: Carácter limitativo de la cláusula de exclusión recíproca de coberturas e incumplimiento de las garantías del art.3 de la LCS
El Fundamento de Derecho Tercero concluye diciendo: “6.- Conforme a estas consideraciones, si se pagaba una prima diferente para cada riesgo, una cláusula que excluye la cobertura de uno de los riesgos por el acaecimiento del otro, tiene el carácter, cuando menos, de limitativa, como correctamente apreció la Audiencia Provincial. Por lo que no cabe apreciar infracción del art. 3 LCS, ni de la jurisprudencia que lo interpreta. 7.- En su virtud, el recurso de casación debe ser desestimado”.
C) Seguro de responsabilidad civil médica. Daño desproporcionado compatible con la imposición de los intereses del art. 20 LCS. Sentencia 853/2024, de 11 de junio
Esta Sentencia 853/2024, de 11 de junio (recurso de casación. núm.: 41/2020. Ponente: Excmo. Sr. D. Pedro José Vela Torres. Votación y fallo: 06/06/2024) resuelve un litigio sobre un seguro de responsabilidad civil médica con una suerte de razonamiento “in dubio pro asegurado” porque, en un caso en el que la Sentencia recurrida menciona que se trata de un daño desproporcionado sin concretar el resto de circunstancias concurrentes; la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo impone a la aseguradora los intereses del afirmando que precisamente la desproporción en el daño no justifica la exoneración de intereses, ni el retraso de su devengo, máxime si la aseguradora no ha realizado ningún acto reparador -ofrecimiento, consignación del mínimo debido, etc.
(El lector interesado en profundizar en esta materia puede consultar, entre otras muchas, la entrada de este blog del 2 de abril de 2018 sobre “Aspectos críticos actuales de los seguros de salud: responsabilidad médica, intereses moratorios y entorno digital y tecnológico sanitario: Jornada de SEAIDA del próximo 5 de abril de 2018”).
La estimación del recurso de casación obedece al razonamiento siguiente (dado que el carácter reciente de la Sentencia no nos permite acceder, a esta fecha, a su contenido completo en los repertorios habituales; nos valemos, una vez más, del siempre utilísimo documento elaborado por el Letrado del Gabinete Técnico de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo, Agustín Pardillo Hernández, titulado “Sentencias firmadas del 10 al 14 de junio de 2024, sección 2ª”): “En este caso, la Audiencia Provincial hace mención a la existencia de una incertidumbre sobre la cobertura del seguro, pero posteriormente no desarrolla en qué consistió dicha situación de incertidumbre. Respecto a la validez y vigencia de la póliza, nada se discutió en las actuaciones. Y la controversia sobre la responsabilidad del asegurado -la existencia de mala praxis- no puede ser el fundamento de la exoneración de los intereses o el retraso de su devengo pues, conforme recoge la copiosa jurisprudencia antes citada, bastaría con judicializar el caso para eludir la sanción que, por mora del asegurador, conlleva el art. 20 LCS. Y tampoco es causa para dicha exoneración que las sentencias de instancia sean discrepantes. Por el contrario, si la propia sentencia considera que el caso enjuiciado se trata de un supuesto de daño desproporcionado, resulta contradictorio que aprecie una situación de incertidumbre que permita modular temporalmente el devengo de intereses pues, precisamente por la desproporción, la aseguradora debería haber sido consciente desde el principio del grave resultado lesivo, así como que se encontraba ante una actuación que iba a generar, por lo inexplicable del resultado, una responsabilidad civil de su asegurado (sentencia 556/2019, de 22 de octubre). Que, como alega la parte demandada, el resultado fuera absolutamente excepcional o desconocido en la literatura científica, precisamente abunda en lo expuesto y no lo contradice. Al margen de que la aseguradora siempre tenía la oportunidad de eludir estos intereses mediante la consignación a que se refiere el propio art. 20 LCS, una vez que desde el primer momento pudo someter al perjudicado a las pruebas médicas pertinentes y ser consciente de la gravedad de lo acontecido. 4.- Tampoco encuentra justificación en el art. 20.6 LCS el retraso en el devengo de los intereses, puesto que la aseguradora no ha probado que no tuviera conocimiento del siniestro con anterioridad a la reclamación o al ejercicio de la acción por el perjudicado o sus herederos. 5.- Como consecuencia de lo expuesto, debe estimarse el recurso de casación, con el resultado de modificar la sentencia recurrida en el único sentido de condenar a la aseguradora al pago de los intereses del art. 20 LCS desde la fecha del siniestro”.