En este blog nos hemos ocupado con cierta frecuencia del seguro de responsabilidad civil en sus diferentes modalidades y, en especial, en el ámbito de la asistencia sanitaria (así, por ejemplo, en la entrada del pasado 15 de abril del año en curso nos referíamos al “Seguro de responsabilidad civil y teoría de la “pérdida de oportunidad”. Sentencia núm.105/2019, de 19 de febrero, del Tribunal Supremo”). Y nuestra atención sostenida al seguro de responsabilidad civil médica o, en general, sanitaria obedece a que es en este ámbito en donde se muestra en todo su esplendor la relación de causalidad recíproca – a la que se refería el maestro Fernando Sánchez Calero- entre el incremento de las exigencias sociales de la responsabilidad civil y su aseguramiento. Vectores que se retroalimentan porque, a mayores exigencias de responsabilidad civil, mayores demandas de aseguramiento y la existencia de estos seguros “animan” las reclamaciones de los terceros perjudicados y la frecuente estimación de las demandas.
Es por ello por lo que nos parece particularmente oportuno dar cuenta ahora de la Sentencia núm.321/2019, de 5 de junio, del Pleno de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo (Recurso de Casación núm. 2992/2016; Ponente: Excmo. Sr. Eduardo Baena Ruiz; RJ 2019\2213) porque fija doctrina jurisprudencial clarificadora sobre algunos aspectos esenciales que afectan al ejercicio de la acción directa del perjudicado en el complejo “cruce de caminos” de la jurisdicción civil y de la contencioso-administrativa que se pueden resumir diciendo que la indemnización que queda firme en vía administrativa es el límite máximo cuantitativo del derecho de repetición contra la aseguradora. Procedemos a su comentario según el esquema habitualmente utilizado.
Supuesto de hecho
En el mes de mayo de 2012, el Sr. X es intervenido de mentoplastia y lipofiling. En autos consta acreditada mala praxis médica que se concreta en los siguientes aspectos: falta de consentimiento informado de la cirugía maxilofacial a la que fue sometido; deficiente examen post-operatorio de la herida quirúrgica; e indebida actuación una vez detectada la insuficiencia respiratoria del paciente. Esta última actuación que le causó unos daños cerebrales irreversibles, siéndole reconocida una discapacidad de un 100%.
Conflicto jurídico
a) El 7 de agosto de 2012, el Sr. X junto con otros familiares, interpusieron reclamación patrimonial contra la Administración sanitaria, recayendo resolución administrativa que estimó la reclamación de daños y perjuicios formulada, reconociéndoles el derecho a percibir una indemnización total actualizada por importe de 684, 66 euros por los daños y perjuicios ocasionados. Aquella resolución devino firme por cuanto quienes presentaron la reclamación patrimonial -que coinciden con los actores de la acción civil- no la impugnaron ante la jurisdicción contencioso-administrativa que puso término al expediente el 3 de septiembre de 2014.
b) El 15 de enero de 2014, el Sr. X junto con otros familiares interpusieron demanda contra la aseguradora de responsabilidad civil sanitaria en reclamación de 289.567,62 euros, más los intereses del artículo 20 LCS, como indemnización por daños y perjuicios, a resultas de la negligente atención médica prestada. Resulta esencial recordar que esta acción civil se ejercitó cuando el expediente administrativo se encontraba en trámite, ya avanzado y con informe emitido por el inspector médico.
c) El 29 de julio de 2015, el Juzgado de Primera Instancia n.º 67 de Madrid dictó sentencia que, estimando sustancialmente la demanda, condenó a la aseguradora a pagar la cantidad de 972,75 euros; con los intereses de demora previstos en el artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro desde la fecha del siniestro, hasta su completo pago.
d) El 27 de junio de 2016, la sección 12.ª de la Audiencia Provincial de Madrid dictó sentencia desestimando el recurso de apelación de la aseguradora demandada y estimando parcialmente la impugnación formulada por la parte actora señalando que también la suma de 684,66 euros devengaría los intereses del artículo 20 de la LCS desde la fecha del siniestro hasta la fecha de consignación.
e) La aseguradora interpuso recurso de casación sobre la base de dos tipos de infracciones legales: por una parte, sostuvo que la Sentencia de apelación infringía los artículos 1137 , 1144 y 1145 del Código Civil y los artículos 73 y 76 de la Ley del Contrato de Seguro al no respetar la declaración de responsabilidad de la Administración asegurada que devino firme e inatacable con carácter previo a que se dictase la sentencia de primera instancia habiendo procedido al pago de la misma; y, por otra parte, la sentencia de apelación infringía los apartados 2, 6 y 7 del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro, al imponer los intereses moratorios desde el siniestro hasta la fecha de sentencia sin tener en cuenta que la aseguradora procedió a consignar el importe mínimo previsto legalmente.
Doctrina jurisprudencial
La Sentencia núm.321/2019, de 5 de junio, del Pleno de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo que comentamos decide en su fallo estimar el recurso de casación interpuesto por la aseguradora contra la sentencia dictada con fecha 18 de abril de 2016 por la Audiencia Provincial de Barcelona, (sección 14.ª); casar la sentencia recurrida, que se deja sin efecto; y con revocación de la de primera instancia, estimar parcialmente la demanda, al quedar limitada la condena a la suma fijada en la resolución administrativa (334.684, 66 euros), que devengará los intereses del art. 20 de esta suma desde la fecha del siniestro hasta la fecha de su consignación.
El Pleno de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo llega a este fallo en un razonamiento que pasa por las tres etapas siguientes:
a) El alcance de la autonomía de la acción directa prevista en el artículo 76 de la LCS
En este punto, el apartado 3 del Fundamento de Derecho Tercero de la Sentencia comentada, partiendo de la base de la aceptación, por la aseguradora recurrente, del carácter autónomo de la acción directa prevista en el artículo 76 de la LCS expone dos aspectos esenciales para la interpretación del precepto:
a) En primer lugar, la posición de la doctrina científica diciendo (los resaltes en negrita son nuestros):
“Se ha afirmado que la acción directa es una acción autónoma que nada tiene que ver con la acción subrogatoria, pues el perjudicado no se subroga en los derechos del asegurado, sino que su derecho nace de un modo indirecto y por disposición legal de un contrato de seguro al que en principio es ajeno.(…) El derecho del tercero perjudicado frente al asegurador goza de autonomía profunda respecto al que aquel tiene frente al asegurado causante del daño, pues se trata de derechos diversos, que no deben confundirse. (…) Al día de hoy es doctrina pacífica que la acción directa no es subsidiaria de la acción contra el responsable sino que goza de autonomía procesal y que para ejercitarla no es preciso que se sustancie previamente la reclamación en vía administrativa, pues precisamente una de las ventajas de dicha acción, que a su vez constituye su fundamento, es evitar esa reclamación previa y la sumisión a la autotutela decisoria y las dilaciones que tal actuación previa conlleva. (…) Ahora bien, la parte recurrente sí pone el acento en que la premisa de la responsabilidad del asegurado es un presupuesto técnico de la acción directa, pues la aseguradora no responde por el hecho de otro (artículo 1903 CC) sino por la responsabilidad de otro.(…) Según afirma la doctrina, la acción directa no hace a la aseguradora responsable sino garante de la obligación de indemnizar. (…) De ahí que, a la hora de analizar el alcance de su autonomía, distinga entre su autonomía procesal, pues no hay que reclamar ni antes ni conjuntamente al asegurado, y su carácter accesorio, en el sentido de que no prosperará si no se acredita la responsabilidad del asegurado. (…) Predica que la autonomía procesal de la acción directa lo es respecto del contrato de seguro, pero no respecto de los contornos de la responsabilidad del asegurado. (…) Esto es, la aseguradora queda obligada vía acción directa, frente a la víctima, pero nunca más allá de la obligación propia del asegurado, generada por la responsabilidad nacida a su cargo (…) Por tanto el asegurador puede oponer a la víctima, aunque se halle presente en el litigio el asegurado, que este no puede ser considerado responsable del daño cuya indemnización reclama”.
b) En segundo lugar, la Sentencia comentada hace una utilísima síntesis de la doctrina jurisprudencial en los términos siguientes (los resaltes en negrita son nuestros):
“(i) Se trata de una acción autónoma e independiente de la que puede tener el perjudicado frente al asegurado y se configura como un derecho de origen legal que tiene como finalidad la satisfacción del daño producido al tercero perjudicado (STS 484/2018, de 11 de septiembre (RJ 2018, 3829). (…)
(ii) Implica «un derecho propio -sustantivo y procesal- del perjudicado frente al asegurador, con el propósito, de una parte, de un resarcimiento más rápido […] y, de otra parte, de eludir la vía indirecta en virtud de la cual el perjudicado habría de reclamar al causante del daño y éste al asegurador, lo que provocaba una innecesaria litigiosidad» (STS 87/2015, de 4 de marzo (RJ 2015, 714) (…).
iii) El derecho del tercero a exigir del asegurador la obligación de indemnizar no es el mismo que el que tiene dicho tercero para exigir la indemnización del asegurado, causante del daño. Es decir, el perjudicado tiene dos derechos a los que corresponden en el lado pasivo dos obligaciones diferentes: «la del asegurado causante del daño (que nace del hecho ilícito en el ámbito extracontractual o el contractual) y la del asegurador (que también surge de ese mismo hecho ilícito, pero que presupone la existencia de un contrato de seguro y que está sometida al régimen especial del artículo 76)» ( STS 200/2015, de 17 de abril (RJ 2015, 1199) , que cita la deS12 de noviembre de 2013). (…)
(iv) La conexidad de ambos obligados resulta de su condición de deudores solidarios. Por ello, el cumplimiento de la obligación por cualquiera de los dos responsables solidarios extingue la obligación por efecto del art. 1145.1 CC (STS 87/2015, de 4 de marzo). (…)
(v) El art. 76 LCS, al establecer que la acción directa es inmune a las excepciones que puedan corresponder al asegurador frente al asegurado, configura una acción especial, que deriva no solo del contrato sino de la ley (STS 200/2015). (…)
(vi) La inmunidad de la acción directa a las excepciones que el asegurador tenga contra su asegurado significa que no puede oponer las excepciones personales ni las derivadas de la conducta del asegurado, como por ejemplo el dolo, pero sí las excepciones objetivas, tales como la definición del riesgo, el alcance de la cobertura y, en general, todos los hechos impeditivos objetivos que deriven de la ley o de la voluntad de las partes del contrato de seguro (STS 200/2015, de 17 de abril (RJ 2015, 1199) , con cita de las de 26 de noviembre de 2006 , 8 de marzo de 2007 y 23 de abril de 2009). (…)
(vii) En particular, «la delimitación del riesgo efectuada en el contrato resulta oponible […] al tercero perjudicado, no como una excepción en sentido propio, sino como consecuencia de la ausencia de un hecho constitutivo del derecho de aquel sujeto frente al asegurador. Ese derecho podrá haber nacido frente al asegurado en cuanto causante del daño, pero el asegurador no será responsable, porque su cobertura respecto al asegurado contra el nacimiento de la obligación de indemnizar sólo se extiende a los hechos previstos en el contrato. En tales casos, queda excluida la acción directa, pues el perjudicado no puede alegar un derecho al margen del propio contrato» ( STS 730/2018, de 20 de diciembre (RJ 2018, 5493) , que cita las sentencias 1166/2004, de 25 de noviembre (RJ 2004, 7558) ; 268/2007, de 8 de marzo (RJ 2007, 1527) ; 40/2009, de 23 de abril (RJ 2009, 3164) ; 200/2015, de 17 de abril (RJ 2015, 1199) ; y 484/2018, de 11 de septiembre (RJ 2018, 3829). (…).
(viii) La acción directa se entiende sin perjuicio del derecho del asegurador a repetir contra el asegurado; precisamente, este derecho de repetición solo tiene sentido porque el asegurador no puede oponer al perjudicado el comportamiento doloso del asegurado(…)
(ix) Su regulación no impide que la pretensión objeto de la acción se someta al régimen del art. 219 LEC (RCL 2000, 34, 962 y RCL 2001, 1892) , dejando la cuantificación de la indemnización para un momento posterior ( STS 213/2015, de 17 de abril (RJ 2015, 1198) ): la aseguradora no queda privada de la posibilidad de excepcionar las cláusulas delimitativas del riesgo, como es el capital máximo por siniestro «pues nada impedía a la aseguradora plantear o excepcionar esas supuestas cláusulas delimitativas del riesgo tanto en el primer pleito como en el segundo». (…).
En esencia, el tratamiento jurisprudencial se basa en tres principios destacados por doctrina autorizada: autonomía de la acción, solidaridad de obligados y dependencia estructural respecto de la responsabilidad del asegurado”.
b) Las posibles vías de actuación del perjudicado cuando ocurre un siniestro por el que pudiese exigirse responsabilidad patrimonial a una Administración sanitaria
En esta hipótesis, el apartado 5 del Fundamento de Derecho Tercero de la Sentencia comentada señala que se abren las siguientes posibilidades (los resaltes en negrita son nuestros):
“(i) Que el perjudicado ejercite contra la aseguradora de la Administración sanitaria la acción directa que prevé el art. 76 LCS, obviando seguir el procedimiento administrativo previsto legalmente para reclamar responsabilidad y consiguiente indemnización de esta. En este supuesto, en el que el perjudicado se dirige, al amparo del art. 76 LCS, directa y exclusivamente contra la compañía aseguradora, la competencia para conocer de la acción corresponde necesariamente a la jurisdicción civil, pues no cabe acudir a los tribunales de lo contencioso-administrativo sin actuación u omisión administrativa previa que revisar ni Administración demandada que condenar (STS de 15 de octubre de 2013 (RJ 2013, 6956). Pero ello será a los solos efectos prejudiciales por lo que se refiere a la responsabilidad de la Administración ( art. 42.1 LEC ), esto es, que solo produce efectos en el proceso civil y no en el contencioso-administrativo, si llegase a existir, pues para que así fuese, esto es, si se pretendiese demandar responsabilidad de la Administración y condena de ésta, será preciso seguir la vía administrativa y contencioso-administrativa. Y como se ha expuesto, la prejudicialidad de la responsabilidad de la Administración, a los solos efectos del proceso civil, debe verificarse conforme a parámetros administrativos.
(ii) Que el perjudicado acuda a la vía administrativa y contencioso-administrativa y que, una vez declarada la responsabilidad de la Administración y su condena, ejercite contra la aseguradora de esta la acción directa prevista en el art. 76 LCS. En este caso la acción directa se circunscribirá al contrato de seguro, pues el presupuesto técnico de la responsabilidad del asegurado, que es la Administración, consta como vinculante, por ser aquella la única jurisdicción que la puede condenar, esto es, la contencioso-administrativa. Así se infiere de la sentencia 625/2014 de 25 de febrero.
(iii) Que el perjudicado opte por seguir el expediente administrativo de responsabilidad patrimonial y, recaída resolución por la Administración, sea consentida por aquel al no impugnarla en la vía contencioso-administrativa. Naturalmente la cuestión jurídica que pudiese suscitarse es si con posterioridad a la resolución administrativa o con anterioridad pero en el curso de la tramitación del expediente incoado, el perjudicado ejercita la acción directa del art. 76 LCS contra la aseguradora de la Administración. La resolución administrativa recaída puede ser desestimando la existencia de la responsabilidad o asumiendo su existencia y fijando la cuantificación de la indemnización a satisfacer. Este último supuesto es el de autos y, por ende, el que va a merecer nuestra atención y enjuiciamiento”.
c) El valor que se debe dar a la resolución dictada por la Administración dentro del procedimiento incoado contra la aseguradora ante la jurisdicción civil, al amparo del art. 76 LCS
Los apartados 6 y 7 del Fundamento de Derecho Tercero de la Sentencia comentada establece doctrina jurisprudencial del Pleno en este punto cuando, partiendo de la circunstancia de que la parte demandante, en su legítimo derecho de opción al que se hizo mención, optó voluntaria y libremente por acudir a la vía administrativa previa para exigir de la Administración una indemnización del daño padecido por ser responsable de la causa que lo originó; señala (los resaltes en negrita son nuestros):
“De ello se colige que lo único que podían impugnar los reclamantes ante la jurisdicción Contencioso-Administrativa, era el quantum indemnizatorio en el caso de que discrepasen de él, por cuanto la Administración asumió su responsabilidad. Si a ello se une, según expusimos, que la aseguradora no puede quedar obligada más allá de la obligación del asegurado así como que la jurisdicción contencioso-administrativa es la única competente para condenar a la Administración, mientras que la jurisdicción civil solo conoce de su responsabilidad y consecuencias a efectos prejudiciales en el proceso civil, se ha de convenir que sería contrario a la legalidad que se utilizase la acción directa para impugnar el acto administrativo, que se había consentido, a los solos efectos indemnizatorios. Se conseguiría así el reconocimiento en vía civil de una responsabilidad de la entidad aseguradora distinta cualitativa y cuantitativamente a la que con carácter firme ha sido reconocida y declarada por el órgano competente para ello al culminar el procedimiento administrativo legalmente previsto, que ha sido consentido por los perjudicados al no acudir a la jurisdicción contencioso-administrativa, única que podría revisarla. Con la consecuencia de que sería condenada la aseguradora en el proceso civil, en aplicación del art. 76 LCS, a una cantidad superior a la obligación de la Administración asegurada, que de haberse satisfecho se podría tener por extinguida. Por tanto, cuando como es el caso, existe una estimación, total o parcial, de la reclamación, se pone en marcha una serie de mecanismos que justifican la solución que propugnamos.
Así: (i) fijada la indemnización, la aseguradora o la propia asegurada pueden pagarla y extinguir el crédito; (ii) una vez declarada la responsabilidad y establecida la indemnización, si el perjudicado no acude a la vía contenciosa, esos pronunciamientos quedan firmes para la administración; (iii) pueden producirse, potencialmente, todos los efectos propios de las obligaciones solidarias, además del pago, ya mencionado; y (iv) la indemnización que queda firme en vía administrativa es el límite del derecho de repetición que el art. 76 LCS reconoce a la aseguradora”.
P.D.: Sobre este Sentencia puede verse el comentario de mi buen amigo y experto conocedor del seguro, José Antonio Badillo Arias en la Revista de la Asociación Española de Abogados Especializados en Responsabilidad Civil y Seguro n.º 70. Segundo Trimestre. Año 2019, pp. 89 y ss.