Esta entrada complementa la publicada el del pasado lunes, día 20 de los corrientes sobre El seguro de vida en época del COVID 19.
Una incertidumbre inquietante
En la crisis causada por la pandemia global del COVID 19 identificamos tres circunstancias especialmente relevantes para el presente y, sobre todo, para el futuro de los seguros de personas (vida, accidentes, enfermedad y asistencia sanitaria, dependencia y decesos) que son:
a) La identificación de 4 grupos básicos de población desde un punto de vista epidemiológico que son: Los sujetos no infectados, los infectados asintomáticos, quienes muestran síntomas leves y aquellos en los que la enfermedad cursa con síntomas graves (fundamentalmente, neumonías bilaterales) que, a su vez, podrían clasificarse en dos subgrupos, conformer requieran hospitalización y esta se les depare o no (personas de avanzada edad en residencias de ancianos, etc.).
b) Su duración, porque existe la previsión razonable que esta crisis sanitaria se prolongará, cuando menos, hasta el año 2022, conforme a un estudio reciente de científicos de la muy prestigiosa Universidad de Harvard. Mientras que la crisis económica se extenderá, como mínimo, hasta el año 2024, conforme a previsiones prudentes e informadas. Duración que nos lleva a calificar de época el periodo de tiempo infausto que nos ha tocado vivir.
c) Su gestión, que ha llevado a una carencia manifiesta de medidas de prevención (EPIs y mascarillas válidas) y detección (test de todo tipo) que permitan descartar o confirmar la presencia del COVID 19.
Esta tríada dramática de circunstancias incide directamente en la gestión de los seguros de personas tanto desde el punto de vista actuarial, porque impide anticipar las imprescindibles estadísticas de siniestralidad que permitan, a su vez, fijar el precio de los seguros; como desde el punto de vista jurídico, puesto que no permite construír pólizas y cuestionarios de salud que den seguridad jurídica a los asegurados y las aseguradoras. En definitiva, las entidades que operan en el mundo de los seguros de personas se encuentran en estos momentos –parafraseando la famosa obra de Buero Vallejo- “en la ardiente oscuridad”.
Una disposición legal relevante
En este contexto, además de los problemas que anticipamos en la entrada del lunes, se plantea otro de enorme relevancia social, que consiste en evitar que la eventual infección por el COVID 19 (incierta por la escasez de pruebas antes señalada) se transforme en una circunstancia discriminatoria cuando la persona –infectada o no ¿?- necesite contratar u seguro de personas, sea de vida, accidentes, enfermedad y asistencia sanitaria, dependencia o decesos.
En este punto, hay que traer a colación lo que establece la Disposición adicional quinta de la Ley de Contrato de Seguro –en un texto añadido por la disposición final 1 de la Ley 4/2018, de 11 de junio (BOE-A-2018-7832) publicado el 12/06/201 y en vigor a partir del 12/06/2018- cuando, al referirse a la “No discriminación por razón de VIH/SIDA u otras condiciones de salud” dice: “No se podrá discriminar a las personas que tengan VIH/SIDA u otras condiciones de salud. En particular, se prohíbe la denegación de acceso a la contratación, el establecimiento de procedimientos de contratación diferentes de los habitualmente utilizados por el asegurador o la imposición de condiciones más onerosas, por razón de tener VIH/SIDA u otras condiciones de salud, salvo que se encuentren fundadas en causas justificadas, proporcionadas y razonables, que se hallen documentadas previa y objetivamente”.
Si tomamos en consideración que una interpretación racional y sistemática de la disposición transcrita nos señala que las “otras condiciones de salud” han de ser análogas al VIH/SIDA y si añadimos a lo anterior que científicos reputados –incluidos el ganador de un premio nobel- establecen analogías evidentes entre el VIH y el COVID 19; la conclusión es evidente.
Una sentencia interesante
En relación con la conclusión que acabamos de sugerir, nos parece especialmente interesante traer a colación una sentencia reciente de la jurisprudencia menor que, si bien es evidente que no resuelve un conflicto generado con ocasión de la pandemia global del COVID 19, puede ser útil para inferir consecuencias futuras.
Se trata de la Sentencia 289/2019 de la Sección 5 de la Audiencia Provincial de Murcia, con sede en Cartagena de 17 de diciembre de 2019 (Recurso de Apelación núm. 338/2019; Ponente: IIlmo. Sr. D Matías Manuel Soria Fernández-Mayoralas; JUR 2020/87577; Diario La Ley, Nº 9616, Sección Jurisprudencia, 20 de Abril de 2020, Wolters Kluwer, LA LEY 3099/2020;) que pasamos a comentar siguiendo nuestro esquema habitual.
Supuesto de hecho
Una persona de 41 años, en plena capacidad laboral, cuya diabetes no suponía ningún impedimento suscribe un seguro en cuyo cuestionario médico se preguntó al asegurado si se encontraba en buen estado de salud, a lo que respondió que sí pese a que en ese momento ya padecía diabetes.
Conflicto jurídico
a) El asegurado formuló demanda contra su aseguradora en la que solicitaba el pago de la indemnización correspondiente al seguro que cubría, en caso de incapacidad permanente, el pago de las cuotas del préstamo hipotecario que había solicitado.
b) EL Juzgado de Primera Instancia nº 5 de San Javier dictó sentencia con fecha 2/5/2019 que desestimó la demanda.
c) La Audiencia Provincial de Murcia revoca la sentencia y estima la demanda.
Criterio de solución
La Audiencia Provincial de Murcia revoca la sentencia de primera instancia y estima la demanda porque considera que el asegurado no incumplió su deber de veracidad al responder al cuestionario; citando al efecto la doctrina jurisprudencial según la cual no toda inexactitud en la respuesta al cuestionario determina la existencia de dolo que exonere a la aseguradora del pago de la prestación. Por el contrario, es preciso que lo declarado sea relevante para la valoración del riesgo, de tal forma que su ocultación hubiera influido en las condiciones en que se contrató el seguro y en la decisión del asegurador de aceptar el contrato.
Aplicando dicha doctrina al caso litigioso, resuelve que no puede apreciarse engaño alguno cuando una persona de 41 años en el momento de la contratación del seguro, con plena capacidad laboral, manifiesta no padecer enfermedad alguna, si se trata de diabetes que a esa edad todavía no ha manifestado ningún impedimento.
Dice la Sentencia que la diabetes, más que una enfermedad, es un defecto orgánico que no produce dolor ni molestia alguna, sino que lo que produce a lo largo del tiempo es un deterioro orgánico del cuerpo, sobre todo en riñón, miembros y ojos, si no es debidamente controlada. Añade que, en el caso de autos, los efectos de ese defecto orgánico no se produjeron hasta muchos años después de la contratación del seguro y ello más por la falta de control de los niveles de glucosa en sangre que por tal defecto.
En particular, el Fundamento de Derecho Segundo dice, entre otras cosas:
“Se formula recurso de apelación por el demandante por considerar que existe vulneración de la regla «contra proferentem» y del artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguros ya que en realidad no ha existido cuestionario médico del que se pueda deducir la existencia de dolo, consistente en la ocultación de enfermedades preexistentes con incidencia en el riesgo asegurado, ya que lo único que se le hizo son tres preguntas: ¿Si se encontraba en buen estado de salud? a lo que respondió que sí, ¿qué si padecía alguna incapacidad o defecto físico? a lo que respondió que no, y ¿si tenía plena capacidad de trabajo? a lo que respondió que sí.
Sobre la veracidad de las dos últimas preguntas no hay duda de la veracidad de la respuesta, ya que ninguna incapacidad o defecto físico que tenía en el momento de la contratación del seguro y se encontraba trabajando, pues el contrato se suscribió el 5 de junio de 2002 y la incapacidad permanente por la que reclama es de marzo de 2013, siendo que la enfermedad que padecía, diabetes mellitus tipo 2, no suponía incapacidad o defecto físico ni le impedía trabajar como demuestra el que la incapacidad se producía 11 años después.
De tal forma que la cuestión a resolver es si mintió a propósito en la respuesta a la primera pregunta, al responder que sí se encontraba en buen estado de salud.
(…)
Aplicando la propia doctrina señalada en la sentencia apelada, no toda inexactitud en la respuesta al cuestionario determina la existencia de dolo, que exonere a la aseguradora del pago de la prestación, de tal forma que como señala la sentencia citada en la misma del STS de 2 de diciembre de 2014, es necesario que lo declarado sea relevante para la valoración del riesgo, de tal forma que su ocultación hubiera influido en las condiciones en que se contrató el seguro y en la decisión del asegurador de aceptar el contrato. Y no hay que olvidar que en este tipo de contratos en el que es, como señala la propia sentencia apelada, práctica bancaria generalizada el de acompañar a la concesión del préstamo un seguro de vida o de amortización, que se ofrece simultáneamente, tanto para asegurar el fin de la operación financiera como para aumentar el volumen de negocio y cartera de clientes de las entidades aseguradoras pertenecientes a su propio grupo empresarial, por lo que no se trata de un seguro celebrado a solicitud del propio asegurado, en el que se busca dolosamente un enriquecimiento injusto, ocultando alguna enfermedad o defecto. Como es el caso, como el presente, en el que la entidad financiera prácticamente exige el seguro y se limita a hacer unas preguntas generales, en lugar de un cuestionario médico revelador.
Dándose el caso que el seguro de amortización del préstamo, formalizado el 5 de julio de 2002, lo era de una duración de 240 meses o sea 20 años. No produciéndose el dictamen propuesta de la incapacidad permanente hasta el 12 de marzo de 2014, es decir, trascurrido ya 12 años desde la firma del préstamo y del seguro. Dándose la circunstancia de que el demandante tenía en el momento de la contratación 41 años, en cuanto nacido el 31/12/1960. De tal forma que no se puede apreciar la existencia de engaño alguno, cuando una persona de 41 años, con plena capacidad laboral, manifiesta no padecer enfermedad alguna, si se trata de diabetes en el que a esa edad todavía no ha manifestado ningún impedimento, pues es norma de la experiencia que la diabetes más que una enfermedad es un defecto orgánico que no produce dolor ni molestia alguna, sino que lo que produce a lo largo del tiempo es un deterioro orgánico del cuerpo, sobre todo en riñón, miembros y ojos, como es el caso presente este último, y ello solo o en la medida en que dicha diabetes no es controlada por quien la padece.
Así, en el caso presente no se producen los efectos de dicho defecto silente, que constituye la diabetes hasta muchos años después de la contratación del seguro y ello más por la falta de control de los niveles de glucosa en sangre que por dicho defecto orgánico.
De tal forma que habría que preguntarse si el exacto conocimiento de que el demandante padecía ya diabetes en el momento del contrato a la edad de 41 años, hubiera impedido la realización de un contrato por un tiempo de duración en que no era previsible, con un adecuado control de dicho padecimiento, causara la retinopatía diabética que ha limitado su agudeza visual y ha dado lugar a la declaración de la incapacidad, ya que la evolución de la diabetes no siempre determina la existencia de la retinopatía, menos aun si la misma está controlada, y desde luego no cabe pensar que el demandante voluntariamente haya pretendido quedarse medio ciego, sino que ha sido fruto de su bajo nivel socioeconómico y cultural, como única explicación a su falta de control de dicha enfermedad. Lo que nos lleva a considerar que su no declaración carecía de dolo y no hubiera influido en la contratación del seguro realizado en interés de la compañía contratante. En consecuencia, procede estimar el recurso.
En consecuencia procede condenar a la entidad demandada a abonar al Banco de Sabadell la cantidades pendientes de amortizar del préstamo hipotecario desde el 1 de enero de 2013 hasta su finalización, consistente en la cantidad de 16.619,16 euros, así como el pago al demandante de 9.155,70 euros, consistente en las cantidades que el demandante abonó indebidamente al Banco de Sabadell desde e1 de enero de 2013 hasta mayo de 2017 y a estas últimas cantidades le será de aplicación los intereses a que se refiere el artículo 20 de la Ley de contrato de seguro desde la fecha del siniestro”.
En definitiva, el Tribunal concluye que el exacto conocimiento de que el demandante padecía ya diabetes no hubiera impedido la realización de un contrato por un tiempo de duración en que no era previsible que causara la retinopatía que limitó su agudeza visual dando lugar a la declaración de la incapacidad, ya que la evolución de la diabetes no siempre determina la existencia de la retinopatía, menos aún si la misma está controlada, y desde luego no cabe pensar que el demandante voluntariamente haya pretendido quedarse medio ciego, sino que ha sido fruto de su bajo nivel socioeconómico y cultural, como única explicación a su falta de control de la enfermedad. Lo que lleva a la Sala a considerar que su no declaración carecía de dolo y no hubiera influido en la contratación del seguro. En consecuencia, condena a la aseguradora a abonar a la entidad financiera las cantidades pendientes de amortizar del préstamo hipotecario.