La relevancia del seguro en época del COVID 19
En esta época en la que vivimos sumidos en la tragedia humana, social, política y económica ocasionada por la pandemia provocada por el COVID 19; cuando las incertidumbres y los consiguientes riesgos de toda especie sobre lo que nos deparará el futuro próximo y lejano atenazan nuestras conciencias y voluntades; el seguro, como instrumento que permite la cobertura recíproca de necesidades eventuales –por ser futuras e inciertas- a un costo parcial se nos presenta como un mecanismo socialmente deseable por útil.
En particular, la crisis causada por la pandemia global del COVID 19 ofrece dos características actuales relevantes a la hora de proyectar la cobertura aseguradora de nuestras vidas y haciendas que son:
a) Por un lado, la certeza de que esta crisis sanitaria se prolongará, cuando menos, hasta el año 2022, conforme a un estudio reciente de científicos de la muy prestigiosa Universidad de Harvard. Mientras que la crisis económica se extenderá, como mínimo, hasta el año 2024, conforme a previsiones prudentes e informadas. Duración que nos lleva a calificar de época el periodo de tiempo infausto que nos ha tocado vivir.
b) Por otro lado, la incertidumbre sanitaria específica generada por la carencia de test de todo tipo que permitan descartar o confirmar la presencia del COVID 19 y de los equipos elementales de prevención y protección frente al virus (EPIs, mascarillas, etc.).
Este incertidumbre se potencia, con consecuencias relevantes con vistas a la prevención de riesgos futuros, porque la especial conformación del COVID 19 conduce a la identificación de 4 grupos básicos de población desde un punto de vista epidemiológico que son: Los sujetos no infectados, los infectados asintomáticos, quienes muestran síntomas leves y aquellos en los que la enfermedad cursa con síntomas graves (fundamentalmente, neumonías bilaterales) que, a su vez, podrían clasificarse en dos subgrupos, conforme requieran hospitalización y esta se les depare o no (personas de avanzada edad en residencias de ancianos, etc.). Ello genera una incertidumbre añadida que multiplica geométricamente los riesgos sanitarios, su prevención y su eventual cobertura mediante el seguro.
Los seguros de vida
Dentro del panorama trágico que hemos descrito someramente, nos parece que puede ser útil plantear –siquiera en dos pinceladas- los problemas derivados de los contratos vigentes y futuros de personas en general y, en particular, de los que plantean los seguros de vida.
Recordemos que el seguro sobre la vida es un tipo de seguro de personas, regulado en la Sección 2.ª del Título III de la LCS (arts. 83 a 89) por el que el asegurador se obliga, mediante el cobro de la prima estipulada y dentro de los límites establecidos en la Ley y en el contrato, a satisfacer al beneficiario un capital, una renta u otras prestaciones convenidas, en el caso de muerte o bien de supervivencia del asegurado, o de ambos eventos conjuntamente (el lector interesado en la materia puede consultar nuestra Guía del Contrato de Seguro, Ed. Reuters, Aranzadi, 1ª Edición, Cizur Menor 2018, pág.155 y ss.).
Una vez instalados en el mundo de los seguros de vida, nos parece pertinente distinguir –a los efectos de su ubicación dentro de la pandemia provocada por el COVID 19- dos situaciones básicas que referimos seguidamente.
Seguros de vida vigentes
Respecto de estos seguros se plantea la evidente agravación del riesgo que implican la multitud de situaciones generadas por la pandemia global del COVID 19 y el juego del art.11 de la LCS que, en su apartado 1, nos dice: “El tomador del seguro o el asegurado deberán durante la vigencia del contrato comunicar al asegurador, tan pronto como le sea posible, la alteración de los factores y las circunstancias declaradas en el cuestionario previsto en el artículo anterior que agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por éste en el momento de la perfección del contrato no lo habría celebrado o lo habría concluido en condiciones más gravosas”; pero que, en su apartado 2 –que es el decisivo en este caso- añade: “En los seguros de personas el tomador o el asegurado no tienen obligación de comunicar la variación de las circunstancias relativas al estado de salud del asegurado, que en ningún caso se considerarán agravación del riesgo”.
Seguros de vida nuevos
En aquellas situaciones en las que sea necesario o conveniente celebrar nuevos contratos de seguros de vida, el primero de los problemas se plantea en el momento en el que el tomador y asegurado deba cumplir con la obligación precontractual de declaración del riesgo mediante la respuesta al cuestionario de salud que le someta el asegurador, todo ello en los términos establecidos por el art.10 de la LCS que dice: “1.El tomador del seguro tienen el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de tal deber si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él. 2. El asegurador podrá rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o inexactitud del tomador del seguro. Corresponderán al asegurador, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al período en curso en el momento que haga esta declaración. 3. Si el siniestro sobreviene antes de que el asegurador haga la declaración a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del tomador del seguro quedará el asegurador liberado del pago de la prestación”.
Y decimos que la crisis causada por la pandemia global del COVID 19 provoca nuevos problemas porque, entonces, a los problemas propios de situaciones normales (presentación del cuestionario, contenido de sus preguntas, cumplimentación del mismo, etc.) se unirán los propios de esta pandemia y, muy especialmente, los que derivarán, por un lado, de las incertidumbres nacidas de la carencia de test de todo tipo que permitan descartar o confirmar la presencia del COVID 19 y, por otro lado, de los diversos grupos básicos de población desde un punto de vista epidemiológico a los que antes nos referíamos (particularmente, los sujetos no infectados y los infectados asintomáticos).
A partir de ahora, habrá que tener en cuenta la situación pandémica global del COVID 19 a la hora de proyectar los criterios jurisprudenciales en la aplicación del art.10 de La LCS. Y así, recordar que, en términos generales, los tribunales tienen establecido que, para que se produzca la liberación del asegurador de su obligación de cumplimiento de la prestación ex art.10.3 LCS, tienen que concurrir una serie de presupuestos cumulativos: que haya presentado el cuestionario, que el contenido de éste sea claro, que pruebe que la ocultación de la enfermedad se debió a dolo civil o culpa grave del tomador y que entre la enfermedad ocultada y el siniestro se acredite una relación de causalidad eficiente [STS 23.11.2005 (RJ 2005, 7643)]. Por lo anterior, los tribunales han sostenido la cobertura íntegra por el asegurador en los casos en que concurra cualquiera de las circunstancias siguientes: cuando no se ha presentado por el asegurador el cuestionario de salud, cuando el cuestionario presentado sea poco claro, cuando aquel cuestionario se cumplimentó por un agente del asegurador sin intervención ni conocimiento del tomador o asegurado, cuando no se acredita la ocultación dolosa o gravemente culposa de la enfermedad o cuando falta la relación de causalidad eficiente entre la enfermedad preexistente no declarada y la enfermedad causante del siniestro [STS 15.12.2005 (JUR 2006, 19881)].
La aplicación del método de diagnóstico precoz de las 5 preguntas a la situación pandémica global del COVID 19
Por último, nos parece que puede ser extremadamente útil para los aseguradores, mediadores y asegurados aplicar a la situación pandémica global del COVID 19 el método de diagnóstico precoz de las 5 preguntas que hemos venido exponiendo en este mismo blog en reiteradas ocasiones (el lector interesado puede ver, entre otras muchas, las siguientes entradas: de 07.04.2016 sobre “Las 5 preguntas clave para hacer un diagnóstico precoz de los pleitos sobre los cuestionarios de salud en los seguros de vida a la vista de la Jurisprudencia del Tribunal Supremo”; de 26.09.2016 sobre “Cuestionarios de salud en los seguros de vida: jurisprudencia reciente y diagnóstico diferencial”; de 26.01.2017 sobre “Cuestionarios y declaraciones de salud válidos en los seguros de vida. Sentencia de Tribunal Supremo núm. 726/2016, de 12 de diciembre”; etc.).
En el sentido anterior, el examen de la jurisprudencia reciente de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo en materia de seguros en general y de seguros de vida en particular pone de manifiesto que uno de los tipos de litigios que llegan con mayor frecuencia al alto tribunal son los que versan sobre la eventual reducción o negación de la prestación del asegurador en los casos de omisión ‒por parte del tomador del seguro‒ de circunstancias relevantes para la valoración del riesgo en el cuestionario de salud de los seguros de vida, todo ello a la vista del art. 10 de la LCS. Pues bien, el análisis de esta última jurisprudencia nos indica que es útil hacerse 5 preguntas clave para diagnosticar el resultado previsible de cualquier pleito sobre los cuestionarios de salud en los seguros de vida.
Apliquemos las 5 preguntas a la situación pandémica global del COVID 19:
1.ª ¿El asegurador ha presentado un auténtico cuestionario que contenga preguntas sobre las circunstancias de salud del tomador?
En situaciones de normalidad, el TS viene rechazando la validez de algunas declaraciones predispuestas y genéricas del asegurado sobre sus circunstancias de salud como auténticos cuestionarios. Ello no impide la aplicación, en algunos de estos casos, de cláusulas de exclusión de enfermedades preexistentes, siempre y cuando aparezcan reflejadas con las garantías propias de las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados conforme al art. 3 de la LCS.
A partir de ahora y a raíz de la situación pandémica global del COVID 19,cuando sabemos a ciencia cierta que hay miles –cuando no millones- de individuos no infectados y de infectados asintomáticos, no parece que vayan a seguir siendo válidas, en determinados casos, las declaraciones genéricas del asegurado afirmando que goza de buena salud.
2.ª ¿Las preguntas contenidas en el cuestionario son razonablemente detalladas?
En situaciones de normalidad, nue4stro TS ha se considerado suficiente que las preguntas se refieran a las patologías más comunes, sin necesidad de un desglose detallado de enfermedades y sus circunstancias que llevaría a tener que utilizar cuestionarios integrados por cientos de preguntas minuciosas sobre aquellas patologías; lo que redundaría, en última instancia, en un sistema ineficiente y perjudicial para asegurados y aseguradores.
A partir de ahora y a raíz de la situación pandémica global del COVID 19, nos parece recomendable que los aseguradores incluyan en los cuestionarios de salud preguntas expresas y específicas sobre el virus.
3.ª ¿El cuestionario presentado ha sido verdaderamente cumplimentado bien por el tomador o bien con la información que este ha proporcionado al asegurador o al mediador?
En situaciones de normalidad, nuestro TS ha venido admitendo ambas hipótesis, esto es, que las respuestas sean manuscritas por el tomador o bien que sean cumplimentadas por el mediador –de forma manuscrita o impresa‒ con la información facilitada por el tomador.
A partir de ahora y a raíz de la situación de confinamiento de la población por la pandemia global del COVID 19, nos parece que los criterios de cumplimentación deberán adaptarse al uso de las tecnologías digitales propias del insurtech de firma a distancia.
4.ª ¿Cómo ha omitido el tomador una enfermedad o lesión preexistente?
En situaciones de normalidad, nuestro TS ha establecido que el grado de culpabilidad de la conducta omisiva del tomador es esencial para reducir proporcionalmente su prestación, si ha actuado con negligencia o culpa leve; o para denegar la prestación y liberar al asegurador, si el tomador ha actuado con dolo o culpa grave.
A partir de ahora y a raíz de la situación pandémica global del COVID 19, nos parece que el dolo o la culpa grave del asegurado exigirá acreditar que ocultó conscientemente la infección vírica que se le hubiera diagnosticado.
5.ª ¿La enfermedad o lesión preexistente omitida ha causado el fallecimiento o la invalidez que constituyen el siniestro?
En situaciones de normalidad, nuestro TS ha exigido que exista una relación de causalidad eficiente entre ambos factores para que la omisión resulte relevante.
A partir de ahora y a raíz de la situación pandémica global del COVID 19, se plantea el delicadísimo problema médico, lógico y jurídico de la depuración de la incidencia causal del COVID 19 en el eventual fallecimiento de pacientes con cuadros de enfermedades –leves o graves ¿?- preexistentes. Para lo cual, en los pleitos futuros que con seguridad se derivaran de la pandemia, jugará un papel esencial la prueba pericial médica.