Condena de la aseguradora por someter al asegurado -consumidor habitual de drogas- a un cuestionario ambiguo: La Sentencia del Tribunal Supremo núm. 562/2018 de 10 de octubre

 

 El método de diagnóstico precoz del resultado previsible de los pleitos sobre los cuestionarios de salud

A resultas del examen de jurisprudencia sobre los cuestionarios y declaraciones de salud en los seguros de vida; hemos ofrecido, en este blog  un método de diagnóstico precoz del resultado previsible de todo pleito sobre los cuestionarios de salud en los seguros de vida basado en la formulación de 5 preguntas sucesivas, cuya respuesta positiva –por su orden- es condición necesaria para que el asegurador pueda bien verse liberado de pagar o bien reduzca la cuantía de la indemnización prevista en el contrato. Se trata de las preguntas siguientes: a) ¿El asegurador ha presentado un auténtico cuestionario que contenga preguntas sobre las circunstancias de salud del tomador? b) ¿Las preguntas contenidas en el cuestionario o las manifestaciones en la declaración de salud son razonablemente detalladas? c) ¿El cuestionario presentado ha sido verdaderamente cumplimentado bien por el tomador o bien con la información que este ha proporcionado al asegurador o al mediador?  d) ¿Cómo ha omitido el tomador una enfermedad o lesión preexistente? ¿Con dolo o culpa grave o con negligencia leve? y e) ¿La enfermedad o lesión preexistente omitida ha causado el fallecimiento o la invalidez que constituyen el siniestro?

 

Jurisprudencia sobre las dos primeras preguntas: ¿El contenido del cuestionario o declaración de salud es preciso y unívoco o ambiguo y genérico?

Podemos sintetizar la jurisprudencia de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo en la materia diciendo que considera válidos los cuestionarios o declaraciones con preguntas razonablemente detalladas sobre el estado de salud del solicitante y futuro asegurado e inválidos los cuestionarios con preguntas genéricas, estereotipadas o ambiguas que no permitan concluir que el asegurado fue consciente de que se le preguntaba sobre la enfermedad que se dice ocultada. De tal manera que, en aplicación del art.10 de la LCS, establece que: en el primer caso, la aseguradora quedará liberada del pago de la prestación (siempre que, además, se responda afirmativamente al resto de preguntas sucesivas) mientras que, en el segundo, será condenada a dicho pago.

Entre las entradas recientes de este blog en la materia pueden verse la de 23.05.2017 (“Cuestionarios y declaraciones de salud válidos e inválidos en los seguros de vida. Sentencia de Tribunal Supremo núm.222/2017, de 5 de abril”) y la de 26.06.2018 (“Condena de la aseguradora por someter al asegurado a un cuestionario genérico: La Sentencia del Tribunal Supremo núm. 323/2018 de 30 mayo”).

 

La Sentencia de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo núm. 562/2018 de 10 de octubre

Esta Sentencia núm. 562/2018 de 10 de octubre (Recurso de Casación 2747/2015, Ponente Excmo. Sr. Francisco Marín Castán, RJ 2018/4288) incide en las dos primeras preguntas del método de diagnóstico precoz sobre el contenido del cuestionario. En concreto, resuelve un litigio sobre un seguro de vida con cobertura de invalidez permanente absoluta en el que la aseguradora presentó una declaración de salud que la Sala consideró excesivamente ambiguo o genérico. Y, por ello, aun cuando el asegurado era consumidor habitual de drogas; dado que la aseguradora no le pregunto sobre esta circunstancia, sino sobre el consumo habitual de bebidas alcohólicas y dado que no se acreditó que tuviera patología o sintomatología alguna relacionada con aquel consumo de drogas: la Sala no exoneró a la aseguradora de su obligación de pago de la prestación por no estimar que concurriera el supuesto del art.10.3 de la LCS. Y, como efecto consecutivo, impuso a la aseguradora el recargo moratorio del art.20 de la LCS por considerar que la discusión judicial sobre la existencia o no de cobertura no es causa justificada del incumplimiento en el pago de la prestación, máxime cuando la discusión es consecuencia de la oscuridad de una cláusula imputable a la propia aseguradora.

Procedemos a analizar su contenido utilizando nuestro método habitual.

 

Supuesto de hecho

a) Según la documentación médica incorporada a las actuaciones, el Sr. X, antes del año 1999, llevaba varios años consumiendo de forma habitual diversas clases de estupefacientes (cocaína, heroína, cannabis), además de alcohol y sustancias psicoactivas.

b) El 9 de abril de 1999, el Sr. X suscribe la solicitud de seguro que le presenta la aseguradora Y, en la que se incluyó una declaración de salud en la que constaban respuestas negativas a las preguntas de (1) si ha padecido o padece alguna enfermedad o accidente que le haya obligado a interrumpir su actividad laboral durante más de 15 días o si está de baja por enfermedad o accidente; (2) si tiene alguna alteración física, psíquica o funcional, ha sido intervenido quirúrgicamente o ha recibido alguna transfusión antes de 1987, toma medicinas periódicamente o está sometido a tratamiento o control médico; (3) si tiene actualmente alguna sintomatología que aconseje consulta médica, estudio, hospitalización, tratamiento o intervención quirúrgica; y (4) si padece o ha padecido cualquier enfermedad del hígado, enfermedad infecto-contagiosa o enfermedad de transmisión sexual. A la pregunta de si fumaba (6) consta una respuesta afirmativa, «un paquete al día» y, a la de si consumía bebidas alcohólicas (otro apartado de la misma pregunta 6), una respuesta negativa.

c) El 14 de abril de 1999 el Sr. X suscribe con la aseguradora Y un seguro de vida que, además del riesgo de fallecimiento, cubría el de invalidez permanente absoluta, en este caso con una suma asegurada de 3.000.000 pesetas/ 18.030,36 euros.

d) El 6 de agosto de 2010, la Dirección Provincial de Barcelona del Instituto Nacional de la Seguridad Social (en adelante, INSS) dicta resolución por la que el Sr. X fue declarado en situación de incapacidad permanente absoluta para todo trabajo, constando como cuadro clínico residual desencadenante de dicha incapacidad el siguiente: “trastorno depresivo y trastorno de adaptación con clínica que interfiere en el funcionalismo global del paciente a pesar del tratamiento médico; trastorno por consumo de tóxicos, actualmente en remisión total; hipoacusia de transmisión O.D. con pérdida del 70% e hipoacusia neurosensorial O.I. con pérdida del 25%; episodios de dolor torácico en estudio; pérdidas de memoria pendiente de completar estudio”.

e) El 20 de agosto de 2010, el Sr. X notifica el siniestro a la aseguradora Y, quien le requirió para que aportara diversa documentación que entendía necesaria, entre ella la acreditativa de sus antecedentes médicos.

f) Tras varios requerimientos, la aseguradora Y rechaza dar cobertura al siniestro por considerar insuficiente la documentación aportada por el Sr. X.

 

Conflicto jurídico

a) El 30 de abril de 2012, el Sr. X presentó demanda contra la aseguradora Y solicitando se dictara sentencia por la que se declarase la obligación de la demandada de abonar al actor la suma de 18.030,36 euros junto al interés previsto en el artículo 20 de la LCS y al pago de las costas.

b) El Juzgado de Primera Instancia n.º 7 de Rubí dictó sentencia el 12 de abril de 2013 desestimando la demanda con condena en costas al demandante por considerar, en síntesis, que “una persona politoxicómana de más de diecisiete años de evolución, que tomaba entre otras sustancias cocaína, debía ser consciente de que «tenía el problema y que lo venía arrastrando durante muchísimo tiempo» y haber respondido afirmativamente a la pregunta de si tenía alguna sintomatología que requiriera tratamiento; y fueron esas patologías previas del asegurado, ocultadas al contratar, las que tuvieron una «incidencia directa» en su invalidez”.

c) La sección 11.ª de la Audiencia Provincial de Barcelona dictó sentencia el 9 de julio de 2015 desestimando el recurso y confirmando la sentencia apelada con imposición de las costas de la segunda instancia al apelante al considerar, en síntesis que “resultaba que normalmente una persona que ha consumido drogas durante tanto tiempo presenta problemas de todo tipo; (iii) sin embargo, preguntado el asegurado sobre si consumía alcohol contestó que no, siendo también negativa su respuesta a la pregunta de si presentaba alguna sintomatología que aconsejara consulta médica, estudio o tratamiento, «cuando su propia salud de politoxicómano, además de suponer sin duda una alteración psíquica e incluso física, extremo sobre el que fue preguntado respondiéndose que no, también conllevaría sintomatología que aconsejara consulta o tratamiento»; y (iv) se había probado la relación de causalidad con la invalidez, pues precisamente uno de los padecimientos aludidos en el cuadro residual del dictamen-propuesta determinante de su declaración de invalidez fue un «trastorno por consumo de tóxicos, con alusión a pérdida de memoria pendiente de completar estudio”.

 

Criterio jurisprudencial de solución

La Sentencia de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo núm. 562/2018 de 10 de octubre estima el recurso de casación interpuesto contra esta última Sentencia por el asegurado demandante y acuerda casar la sentencia recurrida para y revocarla, estimado íntegramente la demanda y condenando a la aseguradora Y demandada a pagar al demandante la suma de 18.030,36 euros incrementada con los intereses del art. 20   LCS desde la fecha del siniestro y hasta su completo pago.

Este fallo se basa en un razonamiento que responde negativamente a dos cuestiones, una principal y otra accesoria y consecutiva:

 

a) Primera cuestión:¿Incumplió el tomador-asegurado-demandante su deber de responder al cuestionario de salud con dolo o culpa grave de forma tal que la aseguradora debía quedar liberada de su obligación de pagar la prestación conforme al art.10.3 de la LCS?

La respuesta negativa de la Sala se explicita en el Fundamento de Derecho Sexto de la Sentencia en el que, tras exponer los diferentes tipos de sentencias en función de la prueba obrante en autos, dice:

“Respetando los hechos probados, esa valoración jurídica no se ajusta a la interpretación jurisprudencial del deber de declaración como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que han de recaer las consecuencias de un cuestionario incompleto, ambiguo o poco claro. La sentencia recurrida considera, el necesario sustento en datos objetivos, que quien ha venido consumiendo drogas de forma habitual durante muchos años antes de firmar una póliza como la litigiosa, necesariamente ha de sufrir enfermedades, sean de tipo físico o psíquico, con síntomas que hagan evidenciar la necesidad de consulta médica o tratamiento. Sin embargo, se trata de una conclusión que implica exonerar al asegurador de las consecuencias que debería soportar por la presentación de un cuestionario nada preciso sobre tal aspecto (el consumo de drogas y sus efectos en la salud), y a la vez reprochar al asegurado no haber declarado un riesgo respecto de algo (su adicción a las drogas) sobre lo que no se le preguntó y cuyos efectos en su salud tampoco tenía por qué conocer, dada la ausencia de patología o sintomatología derivada del dicho consumo. Es razonable entender que si la aseguradora veló por conocer los riesgos para la salud que podían derivarse del consumo habitual de «bebidas alcohólicas», formulando una pregunta al respecto (no siendo relevante la ocultación de este dato al no guardar relación el consumo de alcohol con las patologías que determinaron la invalidez), sea exigible la misma diligencia a la hora de preguntar por otros hábitos de consumo relacionados con drogas notoriamente más dañinas para la salud como la heroína o la cocaína, lo que sin embargo no hizo. Si a esto se une que, a diferencia de otros casos antes mencionados, en este no se ha probado que el asegurado sufriera con anterioridad a la suscripción de la póliza y cumplimentación de la declaración de salud ninguna patología física o psíquica vinculada al consumo de drogas y médicamente diagnosticada (se alude a un infarto de miocardio causado por el consumo de cocaína pero no hay prueba de que fuera anterior a la póliza, y las manifestaciones de los médicos tampoco fueron concluyentes, porque refirieron que el consumo habitual de drogas suele estar detrás de múltiples problemas de salud, pero no que alguno de ellos se hubiera manifestado antes de suscribirla), que además pudiera vincularse causalmente con las que finalmente determinaron su invalidez, ni tan siquiera síntomas de enfermedad alguna que se manifestaran de forma evidente, por ejemplo impidiéndole trabajar, la conclusión no puede ser otra que descartar la existencia de ocultación dolosa o gravemente negligente (…) En definitiva, ninguna compañía de seguros podía ignorar a finales de la década de 1990 el problema social del consumo de drogas ni, lo que es más importante a los efectos del  art. 10  LCS, los efectos perjudiciales para la salud -a corto, medio o largo plazo- del consumo de sustancias como la heroína y la cocaína, de modo que la demandada-recurrida no puede descargar sobre el asegurado las consecuencias de su propia desatención en la redacción o contenido del cuestionario, pues de ser así se estarían ampliando los conceptos legales de «dolo o culpa grave» hasta comprender, en perjuicio del asegurado, la negligencia no grave o la simple falta de previsión sobre las consecuencias futuras de sus hábitos”.

 

b) Segunda cuestión: ¿La existencia de un proceso judicial en el que se discute la cobertura del siniestro, es causa justificada para exonerar a la aseguradora del interés moratorio, conforme a la regla 8ª del art.20 de la LCS?

La respuesta negativa de la Sala se explicita en el Fundamento de Derecho Séptimo de la Sentencia en el que se dice:

“Aunque en la contestación se alegó que la necesidad de acudir a la vía judicial determinaba la improcedencia de imponer este recargo (es decir, la concurrencia de causa justificada del  art. 20.8  LCS), debe reiterarse que, por su marcado carácter sancionador y finalidad claramente preventiva, en la medida en que sirve de acicate y estímulo para el cumplimiento de la obligación principal que pesa sobre el asegurador, cual es la del oportuno pago de la correspondiente indemnización, la mora del asegurador no desaparece automáticamente por el hecho de que exista un proceso o deba acudirse al mismo, sino únicamente cuando se hace necesario acudir al litigio para resolver una situación de incertidumbre o duda racional en torno al nacimiento de la obligación de indemnizar, esto es, cuando la resolución judicial es imprescindible para despejar las dudas existentes en torno a la realidad del siniestro o su cobertura (entre las más recientes,  sentencias 143/2018, de 14 de marzo  (RJ 2018, 1084) ,  26/2018, de 18 de enero  (RJ 2018, 39) , y  73/2017, de 8 de febrero  (RJ 2017, 475) , que sintetiza la jurisprudencia sobre la materia y aclara que la jurisprudencia más reciente es aún más restrictiva y niega que la discusión judicial en torno a la cobertura pueda esgrimirse como causa justificada del incumplimiento de la aseguradora cuando la discusión es consecuencia de una oscuridad de las cláusulas imputable a la propia aseguradora con su confusa redacción), lo que no ha sido el caso, pues nunca se ha cuestionado la realidad del siniestro (declaración de invalidez), que inmediatamente fue puesto en conocimiento de la aseguradora, ni tampoco se han suscitado dudas razonables en torno a su cobertura, ya que la sentencia de primera instancia declaró que no existía en el contrato la exclusión de cobertura que venía oponiendo la aseguradora y este pronunciamiento no fue apelado”.