Cláusulas limitativas por “sorpresivas”.  Sentencia núm.147/2017, de 2 de marzo, del Tribunal Supremo

Las dos “revoluciones pendientes” en la regulación española de las condiciones generales de los contratos de seguro

En la última entrada de este blog en materia de seguros –la de 24.03.2017 titulada “Contrato de seguro: La declaración, delimitación y cobertura del riesgo, el pago de la prima y la duración del contrato a la luz de la jurisprudencia reciente”- y con ocasión de nuestra intervención en el II Congreso Nacional de SEAIDA del pasado mes de marzo, nos referimos a las dos “revoluciones pendientes” en la regulación española de las condiciones generales de los contratos de seguro que llevan aguardando su turno desde la propuesta de modificación del régimen del contrato de seguro mediante la inclusión de la regulación del contrato de seguro –actualmente contenida en la LCS de 1980- en el nuevo Código Mercantil;  frustrada por la “congelación” de la Propuesta de Código Mercantil. En efecto, la parte dedicada al contrato de seguro de la Propuesta de Código Mercantil elaborada por la Sección de Derecho Mercantil de la Comisión General de Codificación (se puede ver la edición publicada por la Secretaría General Técnica del Ministerio de Justicia en Madrid, 2013, pág.572 y ss.) –preparada por el grupo de trabajo constituido bajo la presidencia de Don Fernando Sánchez Calero- reflejó, en el artículo 591-3, el nuevo régimen de las “condiciones del contrato de seguro” diciendo: “1. Serán aplicables a las condiciones generales del contrato de seguro las normas sobre las condiciones generales de contratación. 2. La póliza del contrato de seguro deberá contener únicamente las condiciones generales, especiales o particulares que sean aplicables al contrato de seguro que suscriba el tomador del seguro.3. Las cláusulas que sean calificadas como abusivas por la Ley o los jueces o Tribunales serán nulas, sin perjuicio de la eficacia del resto de las condiciones válidas del contrato”.

Del texto transcrito se deduce que las dos “revoluciones pendientes” en la regulación española de las condiciones generales de los contratos de seguro afectan a los dos aspectos siguientes:

a) A la conveniencia de homologar el tratamiento de las condiciones de los contratos de seguro dentro del marco de las condiciones generales y cláusulas abusivas de los contratos mercantiles.

b) A la conveniencia de reflejar en el contrato de seguro únicamente las condiciones aplicables al contrato que suscriba el tomador y no imponer al tomador o al asegurado la pesada carga de discriminar qué condiciones se le aplicarán en un juego de preferencias entre condiciones particulares, especiales y generales (con sus respectivos cuadernillos o folletos) que, en ocasiones, puede resultar diabólico y, en todo caso, genera inseguridad jurídica, como lo muestra la jurisprudencia más reciente.

En aquella entrada dijimos también que, a la vista de la jurisprudencia reciente,  podían incluirse en la categoría de cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados -que deben estar destacadas tipográficamente y ser específicamente aceptadas por escrito, mediante lo que se conoce como requisito de la “doble firma” para que la aseguradora pueda oponerlas válidamente al asegurado (art. 3 LCS)- las cláusulas delimitadoras “sorpresivas”; entendiendo –con el DRAE- por “sorpresivo” lo “que sorprende, que se produce por sorpresa” y por “sorprender“pillar desprevenido” o incluso “engañar a alguien aprovechando su buena fe” (tal y como rezan la primera y la cuarta acepción).

 

Las cláusulas limitativas por sorpresivas: Sentencia núm.147/2017, de 2 de marzo, de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo

Pues bien, hay dos reflexiones de las que acabamos de señalar que resultan particularmente oportunas para comentar la Sentencia núm.147/2017 citada. Son las siguientes: la conveniencia de reflejar en el contrato únicamente las condiciones aplicables, sin que puedan favorecer al asegurador las eventuales contradicciones entre condiciones generales, especiales  y particulares  y la calificación como cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados a las cláusulas delimitadoras “sorpresivas”.

Así lo veremos al comentar esta Sentencia núm.147/2017, de 2 de marzo, de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo  (Ponente: Excmo. Sr. Francisco Javier Orduña Moreno, RJ 2017/667) que ratifica la doctrina jurisprudencial sentada sobre la calificación como cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados de aquellas que restrinjan de forma sorpresiva los efectos previsibles del contenido natural del contrato de seguro  y sobre la consiguiente exigencia de que cumplan los requisitos de validez establecidos en el art.3 de la LCS.

 

Supuesto de hecho

 a) El 15 de enero de 1987, la Sra. X se incorporó a una póliza colectiva emitida inicialmente por una mutualidad de previsión social que se transformó posteriormente en mutua de seguros a prima fija. Por lo tanto, no se emitió póliza individual, sino que su relación contractual quedó sujeta a los estatutos o reglamentos que operaban como póliza colectiva, Entre las prestaciones aseguradas en el boletín de adhesión de la póliza colectiva de «grupo básico» figuraba la pensión de invalidez, definiéndose esta última en la cláusula 1 de las condiciones generales del seguro objeto del litigio del modo siguiente: “ Se encontrará en situación de invalidez el asegurado que se encuentre privado, de manera definitiva y permanente, de autonomía personal como consecuencia de alguna de las causas siguientes: a) Enfermedades psicóticas irreversibles. b) Hemiplejia o paraplejía irreversibles que supongan un trastorno funcional grave. c) Enfermedad de Parkinson, en estado avanzado, que suponga un trastorno funcional grave. d) Afasia total o de Wernicke. e) Demencia adquirida por lesiones orgánicas cerebrales irreversibles. También se considerarán inválidos los mutualistas que estén afectados de: a) Ceguera total. b) Pérdida de dos extremidades. Otras causas no descritas en los anteriores apartados, aunque obligaran al mutualista a permanecer en cama de forma continuada, no se considerarán invalidantes”.

b) La Sra. X padeció de hipoacusia bilateral severa, que le produjo una pérdida neurosensorial de oído que motivó la resolución administrativa de incapacidad permanente para la actividad laboral; sin que dicha causa produjera, de forma permanente o definitiva, la carencia de autonomía personal.

c) La Sra. X reclamo a la aseguradora la pensión de invalidez por la hipoacusia bilateral severa que motivó la resolución administrativa de incapacidad permanente para la actividad laboral.

d) La aseguradora denegó la pensión solicitada.

 

Conflicto jurídico

 a) La Sra. X formuló demanda contra la aseguradora solicitando el reconocimiento de la prestación periódica, mensual y vitalicia de invalidez y la condena a la demandada al abono de las cantidades correspondientes, más los intereses y las costas del procedimiento.

b) La aseguradora demandada contestó la demanda, negando la cobertura reclamada sobre la base de los reglamentos aplicables y las definiciones de invalidez en ellos contempladas. En particular, argumentó que la cláusula controvertida no era limitativa de los derechos del asegurado, sino delimitadora del riesgo.

c) El Juzgado de Primera Instancia número 31 de Barcelona, dictó sentencia de 26 de julio de 2012 que desestimó la demanda formulada por la asegurada Sra.X, absolvió a la aseguradora y condenó en costas a la parte actora. Todo ello porque apreció que la cláusula controvertida correspondía a una cláusula delimitadora en donde se definía el riesgo objeto del contrato, libremente aceptado por la mutualista, concluyendo que -aunque la causa reconocida comportaba la incapacidad laboral de la mutualista- no le impedía realizar las actividades diarias del ámbito doméstico-social y, por lo tanto, quedaba fuera de la cobertura del seguro.

d) La Sección 11 ª de la Audiencia Provincial de Barcelona, dictó sentencia de 20 de noviembre de 2014 (JUR 2015/34240)  que desestimó el recurso de apelación de ña asegurada y confirmó la sentencia de primera instancia,  al considerar que la limitación física de audición de la demandante estaba fuera de la cobertura definida y delimitadora como riesgo cubierto por la póliza colectiva.

e) Frente a esta sentencia de apelación, la asegurada demandante interpone recurso de casación por interés casacional al entender que aquella sentencia se oponía a doctrina jurisprudencial del TS sentada al interpretar el art.3 de la LCS. En concreto, el motivo primero consideraba que el contrato de seguro incluye un «insólito plus» al definir la invalidez como subordinada a que resulte de una carencia de autonomía personal definitiva y permanente, restringida a una serie de causas, con exclusión sorpresiva y con falta de lógica con otras muchas que podrían conducir al mismo resultado. Y, para justificar el interés casacional cita las SSTS de 8 de noviembre de 2001 (RJ 2001, 9290)  y de  13 de mayo de 2008  (RJ 2008, 3059). En el motivo segundo, denunciaba la vulneración de la doctrina jurisprudencial que distingue entre cláusulas limitativas de los derechos del asegurado y cláusulas delimitadoras del riesgo. Y cita en apoyo de su tesis las SSTS de 8 de noviembre de 2001, de  10 de mayo de 2005  (RJ 2005, 6379)  y de  28 de enero de 2008  (RJ 2008, 227)

 

Criterio de solución

La Sentencia núm.147/2017, de 2 de marzo, de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo que comentamos estima el recurso de casación y, con el, la demanda de la asegurada conforme a un razonamiento que pasa por dos fases: Primero, califica la condición como cláusula limitativa de los derechos de la asegurada por su carácter sorpresivamente restrictivo de la cobertura. Y, segundo, al constatar que no cumplió los requisitos de resalte y aceptación específica, no admite su válida oposición por la asegurador a la asegurada. Y todo ello conforme a lo que dicen los dos últimos párrafos de su Fundamento de Derecho Segundo:

La jurisprudencia ha determinado, de forma práctica, el concepto de cláusula limitativa, referenciándolo al contenido natural del contrato, derivado, entre otros elementos, de las cláusulas identificadas por su carácter definidor, de las cláusulas particulares del contrato y del alcance típico o usual que corresponde a su objeto con arreglo a lo dispuesto en la ley o en la práctica aseguradora (sentencia núm. 273/2016, de 22 de abril). El principio de transparencia, fundamento del régimen especial de las cláusulas limitativas, opera con especial intensidad respecto de las cláusulas introductorias o particulares.

 

La doctrina jurisprudencial expuesta, llevada al supuesto objeto de enjuiciamiento, en donde la póliza colectiva se instrumentalizó a través de un boletín de adhesión, conduce, de acuerdo con lo alegado por la recurrente, a que esta sala aprecie un «insólito plus» en la cláusula controvertida que determina su carácter sorpresivo respecto de la prestación asegurada (pensión de invalidez), asimilándola más bien a un seguro de «gran dependencia» o de «gran invalidez», y la convierte en una cláusula limitativa de los derechos del asegurado. De forma que introduce una confusión y contradicción entre las cláusulas particulares y generales del contrato que vulnera los deberes de claridad y precisión que exige el  artículo 3   de la LCS. Este precepto exige que sean destacadas de un modo significativo y que resulten expresamente aceptadas por escrito. Por lo que procede condenar a la entidad aseguradora al pago, con efecto de 1 de enero de 2011, de la prestación periódica mensual de 811,33 euros prevista en la póliza colectiva, así como a la condena al pago de los intereses de demora contemplados en el  artículo 20   de la LCS. Todo ello de acuerdo con la pretensión subsidiaria de la demandante, dado que la póliza litigiosa no contempla expresamente la actualización anual conforme al IPC que solicita la demandante en su pretensión principal”.

 

P.D. El lector interesado puede ver –además de la entrada de 24.03.2017  antes citada- las entradas de este blog de 16.03.2017 sobre “El Tribunal Supremo ratifica su doctrina sobre los requisitos de validez de las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados. Sentencia núm.76/2017, de 9 de febrero”; de 28.11.2016 sobre el “Seguro de Accidentes: El Tribunal Supremo ratifica la distinción entre cláusulas limitativas y delimitadoras. Sentencia núm.543/2016, de 14 de septiembre” y de 08.10.2015 sobre “El ciclo maniaco-depresivo de las pólizas de seguro”.