Cuestionarios y declaraciones de salud válidos en los seguros de vida. Sentencia de Tribunal Supremo núm.726/2016, de 12 de diciembre

El método de diagnóstico de las 5 preguntas

Cuando nos inclinamos sobre la jurisprudencia reciente relativa al seguro en general y al seguro de vida en particular, tanto de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo como de las diferentes Audiencias Provinciales, observamos que una de las mayores –si no la mayor- fuente de litigios es la denegación de las prestaciones por las aseguradoras –al amparo del art.10 de la LCS- alegando dolo o culpa grave del tomador al omitir dolencias preexistentes cuando cumplimenta el cuestionario de salud. Y vemos también que las Sentencias son de diferente signo: unas consideran adecuada la liberación del asegurador porque consta probado que el asegurado, al cumplimentar el cuestionario de salud, ocultó con dolo o culpa grave enfermedades preexistentes que causaron el siniestro (en este sentido, entre las más recientes se puede ver la Sentencia de la Sección 1ª de la AP de Córdoba núm.552/2016, de 25 de octubre, JUR 2016/263300); mientras otras consideran que el asegurador estaba obligado a pagar la prestación porque consta en autos que las dolencias omitidas por el asegurado, al cumplimentar el cuestionario de salud, no fueron determinantes para causar el fallecimiento (en este sentido, entre las más recientes se puede ver la Sentencia de la Sección 5ª de la AP de La Coruña núm.404/2016, de 11 de noviembre JUR 2016/273998).

Por lo anterior, en este blog nos hemos ocupado reiteradamente de dicha jurisprudencia que -en defensa del asegurado- resulta especialmente exigente a la hora de considerar justificadas aquellas denegaciones de cobertura por omisión dolosa por parte del tomador de enfermedades preexistentes. Y ello no solo por razones estrictamente jurídicas, sino también por los dramas humanos que, con frecuencia, subyacen a estos pleitos. Al exponer esta jurisprudencia, hemos ofrecido un método de diagnóstico precoz del resultado previsible de todo pleito sobre los cuestionarios de salud en los seguros de vida basado en formular 5 preguntas sucesivas, cuya respuesta positiva es condición necesaria para que el asegurador pueda bien verse liberado de pagar o bien reduzca la cuantía de la indemnización prevista en el contrato. Se trata de las preguntas siguientes: a) ¿El asegurador ha presentado un auténtico cuestionario que contenga preguntas sobre las circunstancias de salud del tomador? b) ¿Las preguntas contenidas en el cuestionario son razonablemente detalladas? c)  ¿El cuestionario presentado ha sido verdaderamente cumplimentado bien por el tomador o bien con la información que este ha proporcionado al asegurador o al mediador?  d) ¿Cómo ha omitido el tomador una enfermedad o lesión preexistente? ¿Con dolo o culpa grave o con negligencia leve? y e) ¿La enfermedad o lesión preexistente omitida ha causado el fallecimiento o la invalidez que constituyen el siniestro?

En relación con la primera de las preguntas señaladas –cuya respuesta positiva es, en pura lógica y cronología, condición para seguir verificando las cuatro siguientes- constatamos que, en la práctica aseguradora, se utilizan, a veces, declaraciones de salud integradas en las condiciones particulares de las pólizas que el tomador suscribe manifestando que goza de buena salud en términos más o menos precisos. Los tribunales vienen manteniendo, por regla general, que tales declaraciones no son válidas como cuestionarios de salud a los efectos del art.10 de la LCS. Pero esta generalización no siempre resulta adecuada, como se encarga de mostrar la reciente Sentencia del Tribunal Supremo núm.726/2016 a la que nos referimos seguidamente.

 

La Sentencia del Tribunal Supremo núm.726/2016, de 12 de diciembre

Según acabamos de señalar, nos parece particularmente útil dar cuenta de la Sentencia de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo núm.726/2016, de 12 de diciembre (RJ 2016/5978, Ponente Excmo. Sr. Francisco Marín Castán) que incide, esencialmente, sobre la primera de las 5 preguntas sucesivas señaladas que es el primer requisito para  la eventual liberación del asegurador. Pasamos a exponer su contenido conforme al esquema que utilizamos habitualmente.

 

Supuesto de hecho

a) En mayo de 1997, al Sr. X fue diagnosticado en un Hospital Universitario de una grave insuficiencia cardiaca y respiratoria, prescribiéndosele tratamiento con oxígeno domiciliario.

b) El 17 de agosto de 2005, el Sr. X suscribió con una aseguradora una póliza de seguro de vida, que también cubría los riesgos de incapacidad absoluta y permanente con una suma asegurada de 45.000 euros. En las condiciones particulares de la póliza suscrita se contenía la siguiente declaración del asegurado, que fue suscrita por el mismo: “tiene plena capacidad para trabajar, goza de buena salud y no padece o ha padecido enfermedad o lesión (cardiaca, circulatoria, oncológica, infecciosa del aparato digestivo o endocrina -diabetes-) que haya precisado tratamiento médico […]”.

 c) El 6 de agosto de 2008, se dicta la Resolución del INSS por la que el Sr. X fue declarado en situación de “incapacidad permanente absoluta para todo trabajo” por causa de la grave insuficiencia cardiaca y respiratoria diagnosticada en 1997.

d) El 27 de mayo de 2011, el Sr. X comunicó el siniestro a su aseguradora y formuló reclamación pecuniaria.

e) La compañía de seguros denegó el pago alegando, en síntesis, que, el Sr. X había incumplido su deber de declarar el riesgo, ocultando información conocida y relevante sobre su estado de salud. Todo ello a la vista del contenido de su declaración de salud, de sus antecedentes médicos y de la relación entre estos y la patología causante de la invalidez.

 

Conflicto jurídico

a) Por lo anterior, luego de intentar sin éxito la conciliación, el X interpuso demanda contra la aseguradora en reclamación de la suma asegurada más intereses legales y costas argumentando que, cuando fue declarado en situación de invalidez permanente absoluta, tenía en vigor la póliza de seguros que cubría dicho riesgo.

b) La compañía de seguros contestó alegando, por una parte, la ocultación maliciosa por el Sr. X de sus antecedentes médicos por insuficiencia respiratoria y cardiaca, al cumplimentar la declaración de salud de las condiciones particulares de la póliza en la que manifestó tener plena capacidad para trabajar, gozar de buena salud y no haber padecido ni padecer enfermedad o lesión que hubiera precisado tratamiento médico; y, por otra parte, la exclusión de cobertura en las condiciones generales -también con la firma del tomador- de “enfermedades o dolencias originados con anterioridad a la entrada en vigor de este seguro”.

c) El Juzgado de Primera Instancia nº 2 de Morón de la Frontera dictó Sentencia el 19 de marzo de 2014 desestimando la demanda con imposición de costas al asegurado demandante.

d) La sección 8ª de la Audiencia Provincial de Sevilla dictó Sentencia el 30 de septiembre de 2014 desestimando el recurso sin imposición de costas.

e) El demandante asegurado, Sr. X interpuso recurso de casación ante la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo por interés casacional en la modalidad de oposición a la doctrina jurisprudencial de dicha Sala.

 

Criterio de solución

 La Sentencia del Tribunal Supremo núm.726/2016, de 12 de diciembre admite la validez de la declaración de salud predispuesta en las condiciones particulares de la póliza litigiosa y suscrita por el asegurado como cuestionario de salud a los efectos del art.10 de la LCS y de la consiguiente liberación, en este caso, de la aseguradora sobre un conjunto de razones que expone en su Fundamento de Derecho Tercero del siguiente modo:

“3ª) Ahora bien, que el deber de declarar el riesgo se traduzca en un deber de contestación o respuesta del tomador a lo que se le pregunte por el asegurador no implica que el cuestionario deba revestir una forma especial pues, como apunta la parte recurrida, en numerosas ocasiones esta sala ha otorgado eficacia a la «Declaración de salud» que se incorpora a la documentación integrante de la póliza de seguro. Así, la sentencia 482/2004, de 31 de mayo , declaró: (…) En el mismo sentido, la sentencia 693/2005, de 23 de septiembre , declaró: (…) Recientemente, la sentencia 157/2016, de 16 de marzo (…) Por ello cabe concluir que, configurado jurisprudencialmente el deber del tomador de declarar el riesgo como un deber de contestación o respuesta a lo que le pregunta el asegurador, y recayendo en este las consecuencias que derivan de la presentación de un cuestionario incompleto (en el que se omitan circunstancias que puedan influir en la exacta valoración del riesgo), la controversia finalmente se contrae a determinar si las preguntas formuladas (cualquiera que sea la fórmula elegida por el asegurador) “fueron o no conducentes a que, en sus circunstancias, el tomador pudiera razonablemente advertir o ser consciente de la existencia de antecedentes médico-sanitarios relacionados con su estado de salud que la aseguradora debiera conocer para poder identificar y valorar correctamente el riesgo asegurado con las coberturas de vida e invalidez contratadas” ( sentencia 72/2016, de 17 de febrero ).

4ª) De lo anterior se deduce que la sentencia recurrida no se opone a la referida doctrina jurisprudencial, porque es un hecho probado que en las condiciones particulares se incluyó un declaración de salud (cuyo contenido, como ya se ha puntualizado, no puede sostenerse ahora que no fuera conocido por el asegurado por más que se tratara de una cláusula impresa o que se firmara ante el personal de la entidad financiera que actuaba por cuenta de la aseguradora) según la cual, a diferencia del caso examinado por la sentencia 157/2016 , no se le preguntó tan solo de forma genérica si se encontraba en buen estado de salud o si había padecido o padecía en ese momento cualquier enfermedad o lesión, sino que se le preguntó específicamente acerca de patologías concretas (cardiacas, circulatorias, oncológicas, infecciosas del aparato digestivo o endocrinas -diabetes-) que además hubieran precisado tratamiento médico, constando igualmente acreditado que el asegurado sabía, al menos desde el año 1997, que sufría una patología cardiaca y respiratoria grave, para la que se le prescribió como tratamiento oxígeno domiciliario y que terminó siendo la causa de su invalidez. En consecuencia, con independencia de la forma elegida por el asegurador para dar cumplimiento a su obligación de someter al tomador/asegurado a un cuestionario, lo relevante es que las cuestiones integrantes de la «Declaración de salud» fueron suficientemente claras para que el tomador pudiera razonablemente advertir, ser consciente y, por tanto, no ocultar la existencia de antecedentes médico- sanitarios relacionados con su estado de salud que debía percibir como objetivamente influyentes para poder identificar y valorar correctamente el riesgo asegurado con las coberturas de vida e invalidez contratadas, máxime cuando a continuación de la declaración sobre su salud, pero también como declaraciones del asegurado, se incluyeron las relativas al no ejercicio de determinadas profesiones y actividades de riesgo y, en último lugar, la relativa al no consumo de tabaco y/o bebidas alcohólicas, con una precisión para esta última («salvo uno o dos vasos de vino o cervezas al día») que apoya más la tesis del tribunal sentenciador -participación consciente del hoy recurrente en su declaración- que la del recurso”.

 

P.D.: Ver la entrada de este blog del pasado 07.04.2016 sobre “Las 5 preguntas clave para hacer un diagnóstico precoz de los pleitos sobre los cuestionarios de salud en los seguros de vida a la vista de la Jurisprudencia del Tribunal Supremo” donde dábamos cuenta de la Sentencia de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo núm.72/2016, de 17 de febrero (RJ 2016/543, Ponente Excmo. Sr. Francisco Marín Castán) y las otras entradas en ella citadas.