El examen de la jurisprudencia reciente de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo en materia de seguros pone de manifiesto que existen dos tipos de conflictos especialmente frecuentes:
- Por una parte, los que tratan de la siempre compleja distinción entre las cláusulas delimitadoras de los riesgos cubiertos y las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados a la vista del art.3 de la LCS.
- Por otra parte, los que versan sobre la eventual reducción o negación de la prestación del asegurador en los casos de omisión -por parte del tomador del seguro- de circunstancias relevantes para la valoración del riesgo en el cuestionario de salud de los seguros de vida, todo ello a la vista del art.10 de la LCS.
Pues bien, el análisis de esta última jurisprudencia nos indica que es útil hacerse 5 preguntas clave para diagnosticar el resultado previsible de cualquier pleito sobre los cuestionarios de salud en los seguros de vida. Se trata de las siguientes preguntas:
1ª. ¿El asegurador ha presentado un auténtico cuestionario que contenga preguntas sobre las circunstancias de salud del tomador?
Porque el TS viene rechazando la validez de algunas declaraciones predispuestas y genéricas del asegurado sobre sus circunstancias de salud como auténticos cuestionarios. Ello no impide la aplicación, en algunos de estos casos, de cláusulas de exclusión de enfermedades preexistentes, siempre y cuando aparezcan reflejadas con las garantías propias de las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados conforme al art.3 de la LCS.
2ª. ¿Las preguntas contenidas en el cuestionario son razonablemente detalladas?
Porque se considera suficiente que las preguntas se refieran a las patologías más comunes, sin necesidad de un desglose detallado de enfermedades y sus circunstancias que llevaría a tener que utilizar cuestionarios integrados por cientos de preguntas minuciosas sobre aquellas patologías; lo que redundaría, en última instancia, en un sistema ineficiente y perjuicial para asegurados y aseguradores.
3ª. ¿El cuestionario presentado ha sido verdaderamente cumplimentado bien por el tomador o bien con la información que este ha proporcionado al asegurador o al mediador?
Porque se admiten ambas hipótesis, esto es, que las respuestas sean manuscritas por el tomador o bien que sean cumplimentadas por el mediador –de forma manuscrita o impresa- con la información facilitada por el tomador.
4ª. ¿Cómo ha omitido el tomador una enfermedad o lesión preexistente?
Porque el grado de culpabilidad de la conducta omisiva del tomador es esencial para reducir proporcionalmente su prestación, si ha actuado con negligencia o culpa leve; o para denegar la prestación y liberar al asegurador, si el tomador ha actuado con dolo o culpa grave.
5ª. ¿La enfermedad o lesión preexistente omitida ha causado el fallecimiento o la invalidez que constituyen el siniestro?
Porque deberá existir una relación de causalidad eficiente entre ambos factores para que la omisión resulte relevante.
En esta última línea jurisprudencial, destaca la reciente Sentencia de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo nú.72/2016, de 17 de febrero (RJ 2016/543, Ponente Excmo Sr. Francisco Marín Castán) que resuelve un litigio que nace de la reclamación de un asegurado contra su compañía de seguros exigiéndole el pago de la cantidad que decía corresponderle en virtud de los seguros de vida e invalidez suscritos tras haberle sido reconocida una invalidez permanente absoluta por trastorno bipolar. Pasamos a exponer su contenido conforme al método habitual:
a) Supuesto de hecho:
El 16.05.2003 y el 01.08.2008 el asegurado demandante se adhirió a una póliza colectiva de seguro de vida y accidentes y suscribió una póliza de protección personal y seguro de vida individual; cubriendo ambas pólizas el riesgo de invalidez. Con ocasión de la contratación de cada uno de los seguros, la aseguradora presentó al tomador/asegurado un breve cuestionario de salud, cuyas preguntas fueron respondidas negativamente. Los cuestionarios fueron rellenados a ordenador por los empleados de la entidad aseguradora, pero con las contestaciones suministradas por el tomador, previa formulación de las preguntas.
A consecuencia de un trastorno bipolar diagnosticado el 4.02.2009 que ocasionó una larga baja médica, el INSS reconoció al tomador/asegurado una invalidez permanente absoluta mediante Resolución de 15.03.2010.
El tomador/asegurado comunicó el siniestro a la aseguradora quien se negó a pagar la prestación alegando que el demandante había incumplido su deber de declarar el riesgo ocultando información relevante sobre su estado de salud manifestando, en concreto, que el asegurado se encontraba en tratamiento médico por problemas de depresión desde mucho antes de contratar el primer seguro.
b) Conflicto jurídico:
A la vista de dicha negativa de la aseguradora, el tomador/asegurado interpuso demanda en reclamación de la suma asegurada (60.000 euros con cargo a la primera póliza colectiva y 60.101,20 euros con cargo a la póliza de protección personal) más intereses del art. 20 LCS y costas.
La sentencia del Juzgado de 1ª instancia nº.14 de Granada de 5 de noviembre de 2012 estimó únicamente la reclamación por invalidez fundada en la póliza colectiva de seguro de vida y accidentes suscrita el 16.05.2003, condenando a la aseguradora al pago de la cantidad reclamada (60.000 euros), sin imponer los intereses del art. 20 de la LCS.
La sentencia de la Sección 4ª de la Audiencia Provincial de Granada de 3 de mayo de 2013 estimó el recurso de la aseguradora, desestimó la impugnación del demandante respecto de los intereses moratorios y, en definitiva, desestimó la demanda en su totalidad.
El asegurado demandante recurrió esta sentencia de segunda instancia en casación y por infracción procesal; únicamente se admitió el recurso de casación, que se desestimó por la Sentencia de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo núm.72/2016, de 17 de febrero que comentamos.
c) Criterio de solución.
Las razones de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo para desestimar el recurso de casación del asegurado demandante, confirmar la Sentencia de la Audiencia Provincial de Granada y desestimar, por lo tanto, su demanda se resumen en el último párrafo de su Fundamento de Derecho Tercero que dice:
“Llegados a este punto, configurado jurisprudencialmente el deber del tomador de declarar el riesgo como un deber de contestación o respuesta a lo que le pregunta el asegurador, y recayendo en este las consecuencias que derivan de la presentación de un cuestionario incompleto (en el que se omitan circunstancias que puedan influir en la exacta valoración del riesgo), la controversia se contrae a determinar si las preguntas formuladas fueron o no conducentes a que, en sus circunstancias, el tomador pudiera razonablemente advertir o ser consciente de la existencia de antecedentes médico-sanitarios relacionados con su estado de salud que la aseguradora debiera conocer para poder identificar y valorar correctamente el riesgo asegurado con las coberturas de vida e invalidez contratadas. En este sentido, pese a que las preguntas fueron genéricas, sin referencia a ninguna patología o enfermedad en particular, es determinante -base fáctica sobre la que se sustenta la razón decisoria de la sentencia recurrida- que, desde como mínimo doce años antes de la firma de la primera póliza, el asegurado venía padeciendo una patología de depresión que condujo a la enfermedad (transtorno bipolar) causante de su invalidez, tratándose de antecedentes depresivos que, lejos de manifestarse de forma esporádica, como episodios aislados, dieron lugar a numerosas crisis que merecieron sucesivas actuaciones de los servicios de atención primaria y que precisaron tratamiento con medicación. Y es igualmente determinante que, según la sentencia recurrida, en el informe del equipo de salud mental de Santa Fe emitido con fecha 10 de marzo de 2008 , se hiciera referencia a que estos antecedentes (cuadro depresivo) cursaron con sintomatología (transtorno afectivo que oscilaba entre la depresión y la euforia) muy similar o característica de la propia del transtorno bipolar. En consecuencia, siendo cierto que no se preguntó al asegurado sobre una patología en concreto y que al adherirse al seguro colectivo (mayo de 2003, con ampliación de capital en mayo de 2006) no podía conocer la relación entre aquellas depresiones y la enfermedad que le sería diagnosticada en febrero de 2009, pese a ello, teniendo antecedentes de enfermedad psíquica (depresión) que venían mereciendo atención y tratamiento continuado desde al menos doce años antes de su adhesión, nada justificaba que respondiera negativamente a la pregunta de si había tenido o tenía alguna limitación psíquica o enfermedad crónica, y menos aún que también negara haber padecido en los cinco años anteriores alguna enfermedad que precisara tratamiento médico cuando resulta que el tratamiento psiquiátrico se inició a comienzos del año 2003, pocos meses antes de su adhesión a la póliza colectiva, pues al hacerlo estaba sustrayendo conscientemente, a sabiendas, del conocimiento de la aseguradora, datos relevantes sobre su estado de salud (patologías, diagnósticos, atenciones, pruebas médicas, tratamientos médicos) que conocía perfectamente, que además estaban directamente relacionados con las preguntas formuladas y, en fin, que indudablemente, por la naturaleza y coberturas de los seguros contratados, debía percibir como objetivamente influyentes para valorar el riesgo cubierto”.