Durante la última quincena del pasado mes de septiembre y la primera de este mes de octubre, la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo ha dictado tres Sentencias sobre otros tantos aspectos esenciales en la interpretación de la LCS de los que nos hemos ocupado con frecuencia en este blog y fuera de él y de las que, por lo tanto, nos parece oportuno dar cuenta resumida y urgente a nuestros lectores.
Las tres Sentencias a la que nos vamos a referir presentan, además de su carácter recentísimo, tres denominadores comunes que son: tratan de temas esenciales en la interpretación de la LCS, estiman los respectivos recursos de casación y en las tres actúa como Ponente el Excmo. Sr. D. José Luis Seoane Spiegelberg, cuya especialización en la materia es garantía de solidez de la argumentación y del fallo consiguiente. Para ello, como es habitual, recurriremos a los utilísimos resúmenes que ofrece el Letrado del Gabinete Técnico de la Sala, Agustín Pardillo Hernández.
A) Diferenciación entre las condiciones limitativas de los derechos del asegurado y las condiciones delimitadoras de la cobertura del riesgo asegurado
La interpretación jurisprudencial del art.3 de la LCS y, en particular, la diferenciación entre las condiciones limitativas de los derechos del asegurado y las condiciones delimitadoras de la cobertura del seguro es uno de los aspectos más importantes y conflictivos en materia del contrato de seguro. Decimos que es uno de los aspectos más importantes porque las exigencias formales y sustanciales para la válida oposición por el asegurador al asegurado son muy diferentes para las primeras y para las segundas. Y decimos que es uno de los aspectos más conflictivos porque los conceptos jurídicamente indeterminados que utiliza el precepto, confrontados con la realidad de las pólizas de seguro, genera un cierto grado de incertidumbre jurisprudencial que sitúa, en ocasiones, al jurista “en una ardiente oscuridad” (si se nos permite la metáfora teatral).
Nos referimos a la Sentencia 1.321/2023, de 27 de septiembre que estima el recurso de casación. num.: 4117/2019, siendo Ponente el Excmo. Sr. D. José Luis Seoane Spiegelberg. Se trata de un litigio en el que se discutió sobre la diferenciación entre cláusulas limitativas de los derechos del asegurado y condiciones delimitadoras de la cobertura del seguro y la necesidad de los requisitos cumulativos establecidos en el art.3 de la LCS de hallarse destacadas en la póliza y avaladas por la firma del tomador para la oposición de las limitativas; siendo insuficiente la remisión a unas condiciones generales no avaladas por la firma del tomador. A resultas de la estimación de la cobertura por inoponibilidad de la cláusula limitativas de los derechos del asegurado, la Sentencia impone los intereses de demora del art. 20 LCS a la aseguradora por no apreciar la existencia de causa justificada. En el sentido señalado, la Sentencia dice:
“No podemos considerar que la condición general 4 d) se encuentre incorporada debidamente al contrato con las garantías del art. 3 de la LCS, toda vez que aquélla, inserta en el pliego de condiciones generales aportadas por la compañía, no aparece avalada con la firma del tomador del seguro –las condiciones generales no se encuentran suscritas-, y sin que podamos considerar cumplido tan esencial requisito por la circunstancia de que, en unas solicitudes de seguro y de modificación de la suma asegurada en concepto de capital por fallecimiento, se contengan unas remisiones a unas cláusulas, que no se encuentran transcritas, en las que figura la condición general 4, en los términos antes reseñados. Tampoco aparece el contenido de la precitada cláusula limitativa en las condiciones particulares de la póliza, que únicamente refleja una fórmula genérica y predispuesta que contiene la leyenda de que: «Mediante la firma del presente documento, el tomador de seguro declara recibir junto a estas condiciones particulares las condiciones generales y especial (si las hubiere), que constituyen este contrato, y acepta todas sus cláusulas y, en especial, aquellas que limiten los derechos del tomador y del asegurado». En definitiva, no se ha aportado documento alguno en que se encuentre transcrita dicha cláusula de exclusión de la cobertura del seguro, conteniendo la firma del asegurado como reflejo documental de un conocimiento que no se adquiere a través de remisiones genéricas […] En definitiva, en el presente caso, las condiciones particulares no recogen transcrita la cláusula 4 d), en la que basa la compañía demandada la exclusión de la cobertura. Tampoco en documento aparte debidamente suscrito. Las condiciones generales, en las que sí se encuentra recogida y destacada en negrilla, carecen de la firma del tomador del seguro. En consecuencia, debemos concluir que no se cumplieron las exigencias cumulativas del art. 3 de la LCS, lo que conduce a la estimación del recurso de casación interpuesto”.
Nota bibliográfica: El lector interesado en profundizar en la materia puede consultar nuestra Guía del Contrato de Seguro”, 2ª ed., Colección Monografías Aranzadi, Cizur Menor (2022), pág.53 y ss.; así como la entrada de este blo de 8 de noviembre de 2022 sobre “Una interpretación equilibrada de los requisitos de validez de las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado. La Sentencia 686/2022, de 21 de octubre” y las que en ella se citan y le preceden.
B) El cuestionario de salud en el seguro de vida
Otro de los aspectos importantes, por sus consecuencias respecto al cobro de la prestación; y conflictivos, por la inusitada frecuencia de los conflictos que plantea, es la interpretación jurisprudencial del art.10 de la LCS, especialmente, de su párrafo tercero, que libera al asegurador de su obligación de pagar la indemnización cuanto acredita que el tomador ocultó, con dolo o culpa grave, la enfermedad preexistente y causante del siniestro, al cumplimentar el cuestionario de salud.
Nos referimos a la Sentencia 1.344/2023, de 3 de octubre, que estima el recurso de casación num.: 4947/2019 actuando como Ponente el Excmo. Sr. D. José Luis Seoane Spiegelberg. Se trata de un litigio que versa sobre un contrato de seguro de vida a tiempo parcial donde se discute, por un lado, si la condición de la edad límite de la cobertura es delimitadora del riesgo y, a raíz de ello se abunda cobre la diferenciación jurisprudencial entre las condiciones limitativas y delimitadoras; y, por otro lado, sobre el cuestionario de salud y la necesidad de declarar los riesgos conocidos por el asegurado determinantes de la concertación del contrato por la compañía. En este último sentido, dice:
“En este caso, no se discute que el asegurado, durante la vigencia de la póliza, fue declarado en situación de incapacidad permanente absoluta, como consecuencia de resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social de 17 de junio de 2009, que estimó la reclamación previa a la vía jurisdiccional formulada por el Sr. G contra la resolución de 26 de marzo de 2009 de dicho Instituto, denegatoria del reconocimiento de tal clase de incapacidad. El cuadro clínico determinante de dicha calificación radicó en «T. depresivo, Asma bronquial asintomática y HTA». La compañía se opone a hacerse cargo del siniestro señalando que el demandado incumplió el deber de contestar con lealtad al cuestionario al que fue sometido por la compañía […] Con tal base documental debe concluirse que, al contestar al cuestionario, el tomador-asegurado Sr. G padecía un trastorno depresivo grave con tendencia a la cronicidad, sometido a control periódico y tratamiento médico, por lo que faltó a la verdad cuando contestó a las dos primeras preguntas formuladas relativas a si padecía alguna enfermedad y estaba sometido a tratamiento médico. No cabe negar que fuera el asegurado quien contestara al cuestionario cuando está avalado con su firma, y no existe prueba concluyente relativa a que fuera cubierto por terceros y que se limitara a suscribirlo, sin prestar atención a las respuestas que figuraban en el mismo, haciéndolas suyas […] En virtud de las consideramos expuestas entendemos que, al menos, el tomador-asegurado incurrió en culpa grave, al contestar negativamente a las referidas preguntas del cuestionario (art. 10 de la LCS), sin advertir de la enfermedad que padecía, que debió necesariamente ponerla en conocimiento de la aseguradora, especialmente dada la gravedad de su cuadro clínico -depresión mayor- y su cronicidad desde el año 1996, para que procediera a la correcta valoración del riesgo; patología que, a la postre, fue la determinante de las continuas y prolongadas bajas médicas sufridas hasta la declaración de la incapacidad permanente absoluta por tal causa”.
Nota bibliográfica: El lector interesado en profundizar en la materia puede consultar nuestra Guía del Contrato de Seguro”, 2ª ed., Colección Monografías Aranzadi, Cizur Menor (2022), pág.129 y ss. y 370 y ss.; así como la entrada de este blog de 10 de julio de 2023 sobre “La falta de relación de causalidad entre los datos omitidos en el cuestionario de salud y el fallecimiento del asegurado impide que el asegurador niegue la prestación al beneficiario: Sentencia de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo núm. 912/2023, de 6 de junio” y las que en ella se citan y le preceden.
C) La acción directa de una entidad de sanidad pública contra la compañía de seguros
La tercera cuestión importante, por sus consecuencias sobre la economía del seguro; y conflictiva, por la litigiosidad que genera es la interpretación del art. 76 de la LCS que -en sede del seguro de responsabilidad civil- reconoce el tercero perjudicado y a sus herederos una acción directa frente al asegurador.
En este sentido, nos referimos a la Sentencia 1.322/2023, de 27 de septiembre que estima el recurso de casación. num.: 4211/2019, actuando como Ponente el Excmo. Sr. D. José Luis Seoane Spiegelberg que se pronuncia en última instancia sobre una acción directa ejercitada por una de entidad de sanidad pública contra una compañía de seguros estableciendo, en sentido procesal, la procedencia de la vía jurisdiccional civil; y, en sentido material, la inexistencia de causa justificada para evitar la aplicación de los intereses de demora del art. 20 LCS. En tal sentido, dice:
“En casos, como el presente, en que se opta por demandar únicamente a la compañía de seguros en vía civil, se producen las consecuencias siguientes: En primer término, y como es obvio, la condena de la aseguradora dependerá de la existencia de responsabilidad patrimonial de la administración asegurada, que deberá acreditarse, en el proceso civil, bajo los parámetros propios del derecho administrativo (sentencias 579/2019, de 5 de noviembre; 473/2020, de 17 de septiembre y 501/2020, de 5 de octubre, entre otras). Proceder de esta manera no constituye una cuestión extravagante, sino expresamente prevista en el art. 42 de la LEC, que regula las cuestiones prejudiciales no penales, que se susciten en el proceso civil. Dicho precepto señala que: «[…] a los solos efectos prejudiciales, los tribunales civiles podrán conocer de asuntos que estén atribuidos a los tribunales de los órdenes contencioso-administrativo y social». En este caso, se trataría de una cuestión prejudicial no devolutiva, puesto que su conocimiento corresponde a la jurisdicción civil, y que obligará a los tribunales de este orden jurisdiccional a constatar la previa existencia de responsabilidad patrimonial de la administración mediante la aplicación de lo normado en los actualmente vigentes arts. 32 a 35 de la Ley 40/2015. Pues bien, de la misma manera que los tribunales civiles deben apreciar la existencia de una responsabilidad de la administración asegurada cuando se ejercite la acción directa por vía civil solo contra la compañía de seguros, lo mismo debe hacer la aseguradora cuando el perjudicado prescinde de la reclamación administrativa y le exija el resarcimiento del daño directamente como consecuencia del derecho que le corresponde al amparo del art. 76 LCS. Por lo tanto, al conocer la aseguradora la reclamación del demandante, para obtener el resarcimiento del daño sufrido, dirigida directa y exclusivamente contra ella, debió abrir expediente para determinar la existencia del siniestro y, en su caso, proceder a su liquidación (art. 18 LCS). Lo que no puede es ampararse en el argumento de que no está obligada a hacer honor a su compromiso indemnizatorio, si no acude la víctima a la vía administrativa, formulando la correspondiente reclamación patrimonial frente a la administración presuntamente responsable, y esperar a que aquella sea reconocida en el correspondiente expediente administrativo, pues el perjudicado no está obligado a ello, y goza del derecho de dirigir la acción de resarcimiento en vía civil únicamente contra la aseguradora de la administración […] La pasividad en la liquidación del siniestro es evidente, ni tan siquiera consta lo intentase la aseguradora tras la presentación de la demanda y consiguiente tramitación del proceso. Procede, en consecuencia, estimar el recurso de casación interpuesto por el demandante a tenor del conjunto argumental antes expuesto, dada la falta de diligencia de la compañía en la puntual y exigible liquidación del siniestro, lo que conforma el presupuesto de su mora causante de la tardía reparación del daño sufrido por el perjudicado, que se vio forzado a acudir a un dilatado proceso judicial, ante la pasividad de la compañía que, con su comportamiento omisivo, se hizo acreedora a la condena de los intereses legales del art. 20 LCS, entidad que no puede obligar al demandante a acudir a la vía administrativa previa para que la administración reconozca su responsabilidad o esperar el pronunciamiento firme de la sentencia civil, lo que dejaría a dicho precepto sin juego normativo”.
Nota bibliográfica: El lector interesado en profundizar en la materia puede consultar nuestra Guía del Contrato de Seguro”, 2ª ed., Colección Monografías Aranzadi, Cizur Menor (2022), pág.250 y ss.; así como la entrada de este blog de 5 de septiembre de 2022 sobre el “Seguro de responsabilidad civil. Acción directa del perjudicado contra el asegurador. Competencia judicial internacional e interna. Sentencia del TJUE de 30 de junio de 2022 (Asunto C-652/20)” y las que en ella se citan y le preceden.