La Sentencia de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo núm. 912/2023, de 6 de junio (CLI:ES:TS:2023:2574; Recurso de Casación núm. 3839/2019; JUR 2023\255820; Ponente: Excmo. Sr. Antonio García Martínez) incide de nuevo en un aspecto esencial y problemático de la jurisprudencia aseguradora, cual es la eventual denegación de la prestación por el asegurador al beneficiario de un seguro de vida para caso de muerte alegando dolo o culpa grave del tomador y asegurado fallecido al omitir datos de salud cuando cumplimentó el cuestionario de salud. Ello al amparo del último inciso del párrafo tercero del art.10 de la LCS. Procedemos a su comentario sintético conforme al esquema que utilizamos habitualmente.
A) Supuesto de hecho
a) En el mes de septiembre del año 2013, el Sr. X -quien fue el tomador del seguro y asegurado- padecía hipertensión arterial (desde 1998), dislipemia (desde 1998), diabetes mellitus (desde 2002), hipertrofia de próstata, síndrome de apnea del sueño y había sufrido un ictus (en 1998).
b) El Sr, X, como requisito previo para suscribir un seguro de vida para garantizar la devolución de un préstamo personal, cumplimentó el cuestionario de salud que le sometió la aseguradora, el 19 de septiembre de 2013, negando: (i) tener alguna enfermedad, secuela de cirugía o accidente; (ii) estar tomando algún medicamento o haber seguido tratamiento más de 20 días en los últimos 7 años; (iii) tener o haber tenido tensión arterial elevada; (iv) tener o haber tenido afecciones del cerebro o del sistema nervioso: cefaleas frecuentes, insomnio, vértigos, desmayos, epilepsia, apoplejía; (v) tener o haber tenido afecciones del aparato digestivo, endocrino o de la sangre, diabetes; y (vi) tener o haber tenido afecciones urinarias o de próstata.
c) El Sr. X suscribió con la aseguradora el seguro de vida en la misma oficina bancaria en la que también suscribió el préstamo personal al que estaba adherido. En él, se establecía como garantía asegurada la de muerte por cualquier causa, con un capital asegurado de 12 000 euros, siendo su esposa, la Sra. Y, beneficiaria del seguro y legataria del usufructo universal y vitalicio de la herencia de su fallecido esposo.
d) El 14 de abril de 2015 se le diagnostico al Sr. X un síndrome mielodisplásico que le ocasiono finalmente la muerte.
e) La Sra. Y reclamo a la aseguradora la prestación y esta se la negó alegando la existencia de enfermedades o patologías previas a la formalización del contrato de seguro que no fueron indicadas en la declaración de salud realizada por su esposo fallecido en el momento de su solicitud.
B) Conflicto jurídico
a) La Sra. Y -como legataria del usufructo universal y vitalicio de la herencia de su fallecido esposo- interpuso una demanda contra la aseguradora ejercitando una acción de cumplimiento contractual y reclamación de cantidad con base en el seguro de vida suscrito por su marido.
b) La aseguradora se opuso a la demanda interpuesta alegando la ocultación de enfermedades o patologías previas a la formalización del contrato de seguro que no fueron indicadas en la declaración de salud realizada en el momento de su solicitud, por lo que se contravino tanto el condicionado de la póliza como el art. 10 LCS.
c) La Sentencia n.º 201/2017 de 28 de octubre de 2017 del Juzgado de Primera Instancia n.º 1 de Martos estimó la demanda razonando que al Sr. X se le formularon una serie de preguntas a las que contestó sí o no y que fueron cubiertas por el empleado del banco que se las formuló y suscritas por aquel con carácter previo a la firma del seguro. Añade que, si bien el Sr. Juan Antonio no informó a la aseguradora de que padecía hipertensión arterial desde 1998, que sufrió un ictus en 1998, que padecía dislipemia desde entonces, diabetes desde 2002, hipertrofia de próstata y síndrome de apnea del sueño; dichas patologías son ajenas a la causa de su muerte, que se produjo a consecuencia de un síndrome mielodisplásico que se diagnosticó el 14 de abril de 2015. Por ello, la omisión de dichas enfermedades en el cuestionario de salud el 19 de septiembre de 2013 no puede justificar la aplicación del art. 10 LCS.
d) La Sentencia núm. 496/2019, de 16 de mayo de 2019 de la Sección Primera de la Audiencia Provincial de Jaén desestimó el recurso de apelación que interpuso la aseguradora demandada, razonando que no se puede considerar la existencia de dolo o culpa grave en el asegurado cuando no existe relación de causalidad entre la causa del fallecimiento y las preguntas realizadas, citando las Sentencias de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo de 19 de febrero de 2004 y de 4 de marzo de 2005) y concluyendo: «[d]ebemos confirmar la sentencia de instancia en el sentido de que no puede considerarse exonerado (sic) de responsabilidad la aseguradora cuando el cuestionario de salud no preguntó (sic) sobre la enfermedad que, diagnosticada con posterioridad a la suscripción del seguro, fue la determinante del fallecimiento del asegurado.».
e) La aseguradora demandada interpuso recurso de casación por interés casacional con fundamento en un motivo único en el que se alega la infracción del art. 10 LCS y la existencia de jurisprudencia contradictoria de las Audiencias Provinciales.
C) Doctrina jurisprudencial
C.1) La desestimación del recurso de casación
En el fallo de su Sentencia núm. 912/2023, de 6 de junio, la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo decide “desestimar el recurso de casación interpuesto por Bankia Mapfre Vida, S.A. contra la sentencia dictada por la Sección Primera de la Audiencia Provincial de Jaén con el N.º 496, el 16 de mayo de 2019, en el rollo de apelación n.º 625/2018,esestimar el recurso de casación interpuesto por Bankia Mapfre Vida, S.A. contra la sentencia dictada por la Sección Primera de la Audiencia Provincial de Jaén con el N.º 496, el 16 de mayo de 2019, en el rollo de apelación n.º 625/2018”.
C.2) Las razones para desestimar el recurso de casación
La Sala cita y transcribe parcialmente su Sentencia 108/2021, de 1 de marzo, que, a su vez, citaba las sentencias 647/2020, de 30 de noviembre, 639/2020 y 638/2020, ambas de 25 de noviembre, y 611/2020, de 11 de noviembre y, aplicando la jurisprudencia sentada al caso litigioso, señala, en los párrafos finales de su Fundamento de Derecho Segundo lo siguiente (los énfasis en negrita son nuestros):
“La desestimación del motivo único del recurso y, por lo tanto, de este, se justifica por la aplicación de nuestra propia doctrina, de la que lo significativo en el presente caso es lo que tiene que ver con la relevancia de la relación de causalidad entre lo omitido o silenciado y el riesgo cubierto, que, conforme a lo que hemos dejado anotado, exige para poder ser apreciada que, partiendo de las preguntas formuladas por el asegurador, sobre el que recaen las consecuencias que derivan de su no presentación o de la presentación de un cuestionario incompleto, demasiado genérico o ambiguo, el tomador del seguro silencie u oculte datos relevantes para la exacta valoración del riesgo y causalmente relacionados con el siniestro, lo que en el caso no se da por lo que decimos a continuación.
(…)
Pero es igualmente cierto, que no existe relación alguna entre las preguntas del cuestionario/patologías previas y la enfermedad que provocó el fallecimiento del asegurado. Y, además, que el razonamiento de la recurrente afirmando que de haber conocido el cuadro conjunto de enfermedades que padecía el asegurado jamás hubiera perfeccionado el contrato de seguro, por conllevar una altísima morbo-mortalidad asociada, creando un riesgo sencillamente inasegurable por cualquier compañía, incurre en el defecto argumental de la petición de principio, al apoyar la conclusión (que jamás hubiera perfeccionado el contrato de seguro) en premisas que se dan por sentadas sin previa demostración (que los datos de salud que silenció el tomador del seguro configuraban un cuadro conjunto de enfermedades que conllevaba una altísima morbo-mortalidad asociada, y que ello creaba un riesgo inasegurable por cualquier compañía).
En definitiva, en el caso no cabe apreciar, conforme a lo exigido por nuestra doctrina, que los datos de salud silenciados estuvieran causalmente relacionados con el siniestro. Y tampoco, que tuvieran la relevancia determinante para la valoración del riesgo que afirma la recurrente. Las pruebas han descartado lo primero. Y lo segundo no se puede establecer, simplemente, porque ella lo diga. Requiere de una prueba fiable y convincentemente demostrativa conforme a los criterios operativos y de explotación aplicados en el ramo de seguro correspondiente por la técnica aseguradora.
En consecuencia, el motivo único del recurso decae y, por lo tanto, el recurso se desestima”.
Conviene destacar que estamos ante un seguro de vida suscrito en la misma oficina bancaria en la que también suscribió el préstamo personal al que estaba adherido y que, en este tipo de seguros, la jurisprudencia se ha manifestado especialmente rigurosa el verificar los requisitos de una eventual exoneración de la aseguradora (el lector interesado en profundizar en esta materia puede ver nuestra Guía del Contrato de Seguro, 2ª ed., Colección Monografías Aranzadi, Aranzadi, Cizur Menor (2022). Pág.421 y ss.).
D) Una aplicación del método de las 5 preguntas
Esta Sentencia muestra la utilidad del método de las 5 preguntas que llevamos proponiendo desde la entrada del 7 de abril de 2016 en este blog y fuera de él y que, sobre la base del análisis de jurisprudencia de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo nos indica que hay que hacerse 5 preguntas clave para diagnosticar el resultado previsible de cualquier pleito sobre los cuestionarios de salud en los seguros de vida. De modo tal que solo la respuesta sucesiva y positiva a todas ellas pueden conducir a la aplicación del art.10 de la LCS y a la exoneración del asegurador. Recordamos que son las 5 siguientes:
a) ¿El asegurador ha presentado un auténtico cuestionario que contenga preguntas sobre las circunstancias de salud del tomador?
b) ¿Las preguntas contenidas en el cuestionario son razonablemente detalladas?
c) ¿El cuestionario presentado ha sido verdaderamente cumplimentado por el tomado o con la información que este ha proporcionado al asegurador o al mediador?
d) ¿Cómo ha omitido el tomador una enfermedad o lesión preexistente? ¿Con dolo o culpa grave?
e) ¿La enfermedad o lesión preexistente omitida ha causado el fallecimiento o la invalidez que constituyen el siniestro?
La Sentencia núm. 912/2023, de 6 de junio, la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo centra su desestimación del recurso y la inaplicabilidad del último inciso del art.10 de la LCS en la respuesta negativa a esta quinta y última pregunta porque excluye que existiera una relación de causalidad eficiente entre las enfermedades omitidas y el fallecimiento que constituyó el siniestro.
Sin perjuicio de ello, la Sentencia de primera instancia expresa dudas sobre la tercera pregunta acerca si el cuestionario fue verdaderamente cumplimentado por el tomador o con la información que este ha proporcionado al asegurador o al mediador cuando dice -en palabras del Fundamento de Derecho Primero de la Sentencia comentada- “el juzgado razona que al Sr. Juan Antonio se le formularon una serie de preguntas a las que contestó sí o no y que fueron cubiertas por el empleado del banco que se las formuló y suscritas por aquel con carácter previo a la firma del seguro”.
Asimismo, la Sentencia de la Audiencia Provincial incide otras dos preguntas:
a) En la segunda pregunta cuando -en palabras del Fundamento de Derecho Primero de la Sentencia comentada- dice que “el cuestionario de salud no preguntó (sic) sobre la enfermedad que, diagnosticada con posterioridad a la suscripción del seguro, fue la determinante del fallecimiento del asegurado”
b) En la cuarta pregunta cuando -en palabras del Fundamento de Derecho Primero de la Sentencia comentada- deduce de la falta de causalidad la inexistencia de dolo o culpa grave en la omisión cuando “razona que no se puede considerar la existencia de dolo o culpa grave en el asegurado cuando no existe relación de causalidad entre la causa del fallecimiento y las preguntas realizadas (cita las sentencias de esta sala de 19 de febrero de 2004 y de 4 de marzo de 2005)”.
Referencia bibliográfica: el lector interesado puede consultar nuestra Guía del Contrato de Seguro, 2ª ed., Colección Monografías Aranzadi, Aranzadi, Cizur Menor (2022) en la que tratamos del método de las 5 preguntas al tratar del deber precontractual de declaración del riesgo en el contrato de de vida en particular (pág.372 y ss.). También puede consultar la entrada de este blog de 22 de abril de 2016 sobre los “Cuestionarios de salud en los seguros de vida. Jurisprudencia más reciente del Tribunal Supremo. Utilidad del método de las 5 preguntas para hacer un diagnóstico precoz de los pleitos. Un diagnóstico diferencial” y las otras muchas que en ella se citan.
E) Novedades legales: La modificación de la LCS por el RDL 5/2023, los cuestionarios de salud y las denegaciones de prestaciones por las aseguradoras
Por último, queremos recordar que, en la entrada de este blog del pasado 6 de julio -titulada “El derecho al olvido oncológico, los seguros de personas y los contratos bancarios: el Real Decreto-ley 5/2023 modifica la Ley de Contrato de Seguro y la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios”- anticipábamos que la modificación de la LCS por el Real Decreto-ley 5/2023, de 28 de junio (RDL 5/2023) para hacer efectivo el derecho al olvido oncológico tendrá un gran impacto en las fases precontractuales, contractuales y postcontractuales de todo tipo de contratos celebrados por empresarios y profesionales con consumidores y, en particular, en los contratos de seguro de vida y en los contratos bancarios y financieros que tomen en consideración factores de salud de los consumidores como condición para contratar o para denegar las prestaciones en caso de ocultación de una enfermedad oncológica preexistente. En este sentido, advertíamos que aquellas modificaciones legales obligarán, por ejemplo, a las entidades aseguradoras de vida a adecuar sus cuestionarios de salud y sus políticas de aceptación o rechazo de prestaciones por ocultación dolosa o gravemente culposa de enfermedades preexistentes.