La reciente Sentencia del Pleno de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo núm. 129/2023 de 13 de enero (Recurso de Casación núm. 1594/2019, Ponente: Excmo. Sr. Pedro José Vela Torres, ECLI:ES:TS:2023:195, JUR 2023\47260) resuelve un recurso que versaba sobre una cuestión aseguradora compleja que interesaba a un seguro de invalidez o incapacidad absoluta vinculado a contrato de préstamo hipotecario y afectaba, en concreto, a dos aspectos que fueron: por un lado, la determinación de la fecha del siniestro, aspecto este que condicionaba la cobertura temporal del seguro litigioso; y el orden de designación de beneficiarios en este tipo de seguros y sus consecuencias. Y, a nuestro modesto entender, el Pleno de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo sienta doctrina jurisprudencial mediante un razonamiento técnicamente complejo que sustenta una solución materialmente justa. Procedemos a comentar sintéticamente la resolución utilizando el esquema habitual en este blog.
A) Supuesto de hecho
Sobre la base del resumen de antecedentes contenido en el Fundamento de Derecho Primero, podemos describir el supuesto de hecho del modo siguiente:
a) El 25 de febrero de 2009, D. Amador concertó un seguro de vida, vinculado a un préstamo hipotecario, con la compañía Caja Granada Vida compañía de seguros y reaseguros S.A., que se mantuvo vigente hasta el 25 de octubre de 2014. Entre los riesgos asegurados se encontraba el de incapacidad permanente absoluta descrita en la póliza del siguiente modo: «En virtud de esta cobertura, la Entidad aseguradora garantiza el anticipo del cobro de la prestación asegurada por el riesgo principal del fallecimiento, en el caso de que el Asegurado resulte afectado por una invalidez absoluta y permanente para todo trabajo de forma irreversible, que le dé derecho al cobro de una pensión a cargo del erario público o entidad de previsión alternativa. […] »Se entenderá que la fecha de ocurrencia de la invalidez coincide con la fecha que se establezca por el organismo público o entidad de previsión alternativa, en el documento acreditativo de la invalidez, que determine el derecho al cobro de una pensión a favor del Asegurado». En la póliza se designaba como primer beneficiario a la Caja de Ahorros de Granada y como segundo al propio asegurado.
b) El 25 de agosto de 2014 -estando en vigor el contrato de seguro- el Sr. Amador fue dado de baja laboral por un periodo inicial de doce meses, a consecuencia de una enfermedad común. En esa fecha todavía.
c) El 4 de septiembre de 2014, el Sr. Amador fue hospitalizado por sospecha de leucemia aguda, lo que fue confirmado en esa misma fecha, diagnosticándosele una leucemia aguda linfoblástica Pro-T.
d) El 16 de marzo de 2016 -cuando el contrato ya no estaba en vigor- el Instituto Nacional de la Seguridad Social dictó Resolución por la que el Sr. Amador, que seguía en incapacidad temporal, fue declarado en situación de incapacidad permanente por enfermedad común. Dicha Resolución se basaba en el Dictamen-Propuesta del Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI) de 24 de febrero de 2016, que describía el cuadro clínico en los siguientes términos: «Leucemia aguda linfoblástica Pro-T. Enfermedad del injerto contra el huésped overlap mucosa y gástrica. Fractura de vértebra lumbar osteoporótica L3 y L5, Trastorno adaptativo». Es relevante constatar que, durante todo el tratamiento médico y hasta la fecha del reconocimiento de la incapacidad permanente, no cambio el juicio clínic de tal manera que, en los partes de baja por incapacidad temporal que se fueron sucediendo en ese periodo, el diagnóstico fue siempre el de «Leucemia tipo celular neom. Aguda. Sin remisión».
B) Conflicto jurídico
a) El Sr. Amador presentó una demanda contra la aseguradora Caja Granada Vida, en la que solicitó que se la condenara al pago de 41.158,24 €, más el interés del art. 20 de la Ley de Contrato de Seguro en concepto de indemnización prevista en la póliza para el caso de incapacidad permanente absoluta.
b) El Juzgado de Primera Instancia n.º 2 de Loja dictó sentencia de 20 de julio de 2017 por la cual estimó la demanda, al considerar que la fecha del siniestro era la de la baja laboral, por lo que el mismo se produjo durante la vigencia de la póliza. Desestimó la aplicación de la previsión contractual sobre la fecha de la resolución del INSS con el argumento de que sería tanto como dejar los plazos de la póliza contratada a la eficacia o rapidez en la tramitación del organismo público. Por ello, consideró que la cláusula antes transcrita sobre la fecha de ocurrencia de la invalidez debía interpretarse en el sentido de que era exigible una declaración formal de invalidez pero relativa a una enfermedad causante producida durante el periodo de vigencia de la póliza. En consecuencia, condenó a la demandada a indemnizar al demandante, si bien no concedió los intereses del art. 20 LCS, sino los legales desde la fecha de interposición de la demanda.
c) La sección 5.ª de la Audiencia Provincial de Granada, dictó sentencia en fecha 21 de diciembre de 2018 que desestimó el recurso de apelación interpuesto por la aseguradora y confirmó la Sentencia de instancia, al considerar que la enfermedad determinante de la posterior invalidez se manifestó durante la vigencia del contrato de seguro.
d) La aseguradora demandada interpuso recurso de casación.
C) Doctrina jurisprudencial
Tal y como indicábamos al inicio de esta entrada, la Sentencia que comentamos resuelve de forma sucesiva dos cuestiones (la determinación de la fecha del siniestro y el orden de designación de designación de beneficiarios) mediante un razonamiento técnicamente complejo -y lógicamente impecable- que sustenta una solución materialmente justa. Procedemos a exponer este razonamiento en forma de solución a dos preguntas retóricas:
C.1) ¿Cuál es la fecha del siniestro en los seguros de invalidez?
Este primer interrogante se despeja en el Fundamento de Derecho Tercero que se titula Decisión de la Sala. Fecha del siniestro en los seguros de invalidez. Desestimación de los dos primeros motivos de casación y que podemos descomponer en dos enunciados lógicos:
a) La regla general y la excepción sobre la fecha del siniestro en los seguros de invalidez en la Jurisprudencia de la propia Sala Primera de lo Civil y de la Sala Cuarta de lo Social del Tribunal Supremo
Para formular esta regla, la Sentencia comentada “levanta acta” de la jurisprudencia sentada en la materia por la propia Sala Primera de lo Civil y por la Sala Cuarta de lo Social, ambas del Tribunal Supremo.
a.1) En cuanto a la Sala Primera de lo Civil, la Sentencia comentada distingue la jurisprudencia sentada sobre dos tipos de seguros de personas:
a.1.1) El seguro de vida diciendo al respecto: “1.- La sentencia 100/2011, de 2 de marzo (RJ 2011, 2617) , que se remite a la sentencia 372/1996, de 16 de mayo (RJ 1996, 3789) , estableció que en el seguro de vida que incluye como cobertura complementaria la incapacidad o invalidez como consecuencia de enfermedad, el riesgo asegurado es la incapacidad o invalidez declarada mediante resolución administrativa o judicial y no la enfermedad que dio lugar a la misma, que solamente sería el hecho generador del riesgo. En consecuencia, como regla general, el evento dañoso, el riesgo asegurado, tiene lugar cuando se produce la declaración oficial de la incapacidad o invalidez. (…) No obstante, estos pronunciamientos tuvieron lugar en casos en los que no se discutía concretamente cuál era la fecha del siniestro en este tipo de seguros, sino que la cuestión litigiosa versaba sobre qué compañía de seguros debía cubrir un siniestro en caso de sucesión de pólizas (las citadas sentencias 372/1996, de 16 de mayo (RJ 1996, 3789) , y 100/2011, de 2 de marzo (RJ 2011, 2617) ), o sobre la validez de una cláusula que anticipaba expresamente la fecha del siniestro a la del diagnóstico de la enfermedad ( sentencia 60/2021, de 8 de febrero). (RJ 2021, 617) Según esta jurisprudencia, salvo pacto expreso en contrario, en el seguro de incapacidad o invalidez el pago de la indemnización corresponde a la aseguradora cuyo contrato estaba en vigor cuando se produjo la declaración de invalidez, aunque no lo estuviera cuando se inició la enfermedad invalidante (…) 3.- A diferencia de lo que sucede con el seguro de accidentes ( art. 100 LCS (RCL 1980, 2295) ), la LCS no da una definición de invalidez, posiblemente porque el seguro de invalidez, o de incapacidad permanente, no está regulado como tal en la Ley, con nomen iuris propio, y suele introducirse en la práctica aseguradora como una cobertura complementaria en los seguros de vida, al amparo de la amplitud de configuración contractual en los seguros de personas que permite el art. 80 LCS”.
(Nota: el lector interesado en el seguro de vida en general puede consultar nuestra Guía del Contrato de Seguro, Segunda edición, Ed. Thomson Reuters Aranzadi, Madrid 2022, pp. 341 y ss.)
a.1.2) El seguro de accidentes diciendo al respecto: “2.- En contraposición a tales pronunciamientos, la sala ha dado un tratamiento diferente al seguro que cubre la incapacidad o invalidez causada por un accidente, en el que, a efectos de determinación de la fecha del siniestro, lo relevante es la fecha en que se produjo el accidente, aunque posteriormente se produzca la declaración de la incapacidad (sentencia del pleno 736/2016, de 21 de diciembre)”.
(Nota: el lector interesado en el seguro de accidentes puede consultar nuestra Guía del Contrato de Seguro, Segunda edición, Ed. Thomson Reuters Aranzadi, Madrid 2022, pp. 437 y ss. y la entrada de este blog de 1 de octubre de 2021 sobre el “Seguro de accidentes. La Sentencia del Plano de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo núm. 426/2020 de 15 de julio fija su noción”)
a.2) En cuanto a la Sala Cuarta de lo Social la Sentencia comentada comienza haciendo referencia a la definición específica de la incapacidad permanente en el art. 193.1 LGSS, añadiendo que “no basta con encontrarse en la situación descrita en el precepto (padecimiento de reducciones anatómicas o funcionales graves, susceptibles de determinación objetiva y previsiblemente definitivas, que disminuyan o anulen la capacidad laboral), sino que, para ser beneficiario de la prestación correspondiente, dicha situación ha de ser expresamente declarada por los organismos competentes de la Seguridad Social ( arts. 195 y 200 LGSS)”. La sentencia que comentamos también transcribe -por su relevancia en el caso- el art. 13.2 de la Orden de 18 de enero de 1996 para la aplicación y desarrollo del Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio, por el que se desarrolla, en materia de incapacidades laborales del sistema de la Seguridad Social.Y proyecta el precepto en el supuesto litigioso al decir: “En el caso objeto del recurso, se da la circunstancia del segundo párrafo, puesto que hubo continuidad entre la incapacidad temporal no extinguida y la invalidez permanente, ya que el Sr. Amador fue primeramente dado de baja laboral en agosto de 2014 (en esa fecha todavía estaba en vigor el contrato de seguro), y finalmente por resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social de 16 de marzo de 2016 (cuando el contrato ya no estaba en vigor), fue declarado en situación de incapacidad permanente por enfermedad común”. Por último, refiere la interpretación de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo en el sentido de que «el acto declarativo de la IP es un acto complejo, en el que es distinguible un aspecto de valoración médica y otro de valoración jurídica y solo por la conjunción de ambos puede surgir el fenómeno, propiamente jurídico-social, del reconocimiento de la IP» ( sentencia de 6 de noviembre de 2008 (RJ 2008, 6972) , rec. 4255/2007, ECLI:ES:TS:2008:6582)”.
a.3) Conclusión: la homologación de la Jurisprudencia de la Sala Primera de lo Civil con la de la Sala Cuarta de lo Social del Tribunal Supremo en cuanto a la fecha del siniestro en el seguro de invalidez o incapacidad permanente.
El Fundamento de Derecho Tercero de la Sentencia comentada dice, el respecto: “5.- Del mismo modo que en su día consideramos procedente coordinar la jurisprudencia de esta sala en materia de fecha del siniestro en el seguro de accidentes con la de la sala de lo social de este Tribunal Supremo (sentencia del pleno 736/2016, de 21 de diciembre), ahora consideramos procedente igualmente llevar a cabo la misma coordinación respecto de la fecha del siniestro en el seguro de invalidez o incapacidad permanente. Por lo que debemos hacer nuestras las mismas conclusiones, sobre la regla general y la excepción, expuestas en el apartado anterior, que además, no solo no se oponen a los pronunciamientos previos de esta sala, sino que la regla general coincide con las conclusiones de las sentencias 372/1996, de 16 de mayo (RJ 1996, 3789) , y 100/2011, de 2 de marzo (RJ 2011, 2617) , y la excepción con la admisibilidad de tal circunstancia contemplada en la sentencia 60/2021, de 8 de febrero (RJ 2021, 617). (…) 6.- Conforme a tales criterios y tomando como fecha del siniestro la del dictamen del EVI (24 de febrero de 2016), en el caso objeto de enjuiciamiento el siniestro se habría producido fuera del periodo de vigencia de la póliza si tomáramos en consideración la regla general. Pero los datos médicos descritos en el fundamento jurídico primero revelan que la enfermedad causante de la incapacidad permanente -la leucemia- se reveló como permanente e irreversible desde el primer diagnóstico, el 4 de septiembre de 2014, cuando la póliza todavía estaba en vigor. Por lo que estaríamos en el caso previsto en la excepción, que permite considerar como fecha del siniestro la del diagnóstico de la enfermedad.
b) La condición de la Póliza litigiosa que plasma regla general es una cláusula limitativa de los derechos del asegurado
El Fundamento de Derecho Tercero de la Sentencia comentada establece el cierre lógico a su razonamiento para desestimar los dos primeros motivos de casación diciendo: “7.- Como quiera que la cláusula contractual que fijaba la fecha del siniestro excluía la posibilidad de que la misma pudiera ser anterior a la de las resoluciones administrativas (en particular, el dictamen del EVI), debe considerarse limitativa de los derechos del asegurado. Por lo que, al no reunir los requisitos del art. 3 LCS (no aparece resaltada en la póliza ni consta aceptada expresamente), resulta inoponible al asegurado. De modo que la interpretación contractual realizada en la instancia ha de considerarse ajustada a Derecho”.
C.2) ¿Cuál debe ser el orden de beneficiarios en este tipo de seguros de invalidez vinculados a préstamos hipotecarios?
Este segundo interrogante se despeja en el Fundamento de Derecho Quinto -titulado Decisión de la Sala. Designación de beneficiarios en las pólizas de seguros de personas vinculadas a contratos de préstamo. Estimación y consecuencias– que solventa aspectos sustanciales y procesales llegando a una solución de síntesis cuando dice: “1.- La sentencia recurrida no niega expresamente que la entidad prestamista del contrato de préstamo al que estaba vinculado el de seguro objeto de litigio hubiera sido designada beneficiaria ( art. 83 LCS (RCL 1980, 2295) ), ni el derecho de crédito reforzado reconoce al beneficiario en un seguro de personas ( art. 88 LCS), sino que, según parece deducirse del auto de denegación del complemento de sentencia, consideró que como en la demanda solamente se había solicitado el reconocimiento del derecho del segundo beneficiario a eso debía ceñirse el pronunciamiento judicial. Lo que, eso sí, vulnera las previsiones legales sobre el orden de llamamiento en caso de pluralidad de beneficiarios. 2.- Como declaramos en las sentencias 669/2014, de 2 de diciembre (RJ 2014, 6352) , 222/2017, de 5 de abril (RJ 2017, 2664) , y 37/2019, de 21 de enero (RJ 2019, 154) , en los seguros de personas vinculados a préstamos hipotecarios, el tomador/asegurado o, en su caso, sus herederos, tienen plena legitimación para reclamar a la aseguradora la indemnización pactada, aunque en la designación de beneficiarios efectuada en la póliza aparezca en primer lugar la entidad prestamista. Sin perjuicio de que, con cargo a la suma asegurada, deba entregarse en primer lugar a la entidad beneficiaria el saldo pendiente de amortización del préstamo vinculado al seguro, para luego abonar el remanente al asegurado o sus herederos. Todo ello, porque como resaltó la citada sentencia 222/2017, de 5 de abril (RJ 2017, 2664) , este tipo de seguros responden a un interés compartido por el tomador/asegurado demandante y la entidad de crédito prestamista: el del primero, quedar liberado de su obligación de devolver el préstamo si se produce el siniestro; y el de la segunda, garantizarse la devolución del préstamo si no lo devuelve el prestatario en caso de muerte o invalidez. 3.- En este caso, nos encontramos ante el mismo supuesto de interés compartido, por lo que el tercer motivo de casación debe ser estimado, con el único efecto, derivado de su subsidiariedad, de complementar el fallo de la sentencia de primera instancia (en cuanto que confirmada por la ahora recurrida) para indicar que, con cargo a la suma asegurada, deberá entregarse en primer lugar a la entidad prestamista/beneficiaria el saldo pendiente de amortización del préstamo vinculado al seguro (si lo hubiera), y el remanente al Sr. Amador”.
(Nota: el lector interesado en este tipo de seguros de vida para garantizar la restitución de préstamos hipotecarios puede consultar nuestra Guía del Contrato de Seguro, Segunda edición, Ed. Thomson Reuters Aranzadi, Madrid 2022, pp. 421 y ss.)
C.3) ¿Cuál ha sido el fallo de la Sentencia núm. 129/2023 de 13 de enero?
En el fallo de esta Sentencia núm. 129/2023 de 13 de enero, el Pleno de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo decide: “1 .º- Estimar el recurso de casación interpuesto por Caja Vida Granada S.A. contra la sentencia núm. 495/2018, de 21 de diciembre, dictada por la Sección 5ª de la Audiencia Provincial de Granada, en el recurso de apelación núm. 642/2017, en el único sentido de complementar el fallo de la sentencia dictada por el Juzgado de Primera Instancia núm. 2 de Loja, en el juicio ordinario núm.15/2017, indicando que, con cargo a la suma asegurada, la aseguradora demandada deberá entregar en primer lugar a la entidad prestamista/beneficiaria el saldo pendiente de amortización del préstamo vinculado al seguro (si lo hubiera), y el remanente a D. Amador. 2 .º- No hacer expresa imposición de las costas del recurso de casación ni de las causadas en ambas instancias. (…)”.