La Sentencia de la Sala Tercera de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo núm. 1691/2020 de 9 de diciembre que comentamos en esta entrada aporta una perspectiva nueva y complementaria del análisis civilista tradicional a las siempre controvertidas cuestiones de la liberación de los aseguradores por ocultaciones dolosas del tomador al responder al cuestionario de salud ex art.10 de la LCS y de la preexistencia misma del riesgo en los seguros de enfermedad y asistencia sanitaria exigida por el art.4 de la misma LCS.
Jurisprudencia contencioso-administrativa sobre el riesgo en los seguros de enfermedad y asistencia sanitaria: una nueva perspectiva
En efecto, durante los últimos años hemos prestado en este blog una especial atención a la jurisprudencia civil sobre el cuestionario de salud en los seguros de personas y, en particular, en los seguros de vida. En este sentido hemos expuesto en numerosas entradas nuestro “método de diagnóstico de las 5 preguntas” que desarrollamos en nuestra “Guía del Contrato de Seguro”, Ed- Thomson Reuters Aranzadi, Madrid 2018, pág.163 y ss.
Pues bien, en esta entrada y con ocasión del comentario de la Sentencia de la Sala Tercera de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo núm. 1691/2020 de 9 de diciembre ofrecemos una nueva perspectiva del asunto en función de dos circunstancias recientes:
a) La primera es de tipo sociológico general y se trata de la irrupción dramática de la pandemia del COVID 19 en los seguros de personas. Particularmente en los seguros de salud en sus formas de enfermedad y asistencia sanitaria. En este sentido, nos remitimos a las entradas de los días 10 y 11 de septiembre de 2020 sobre “COVID 19, depresión y seguro. Reflexiones a propósito de las Sentencias de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo núm. 345/2020 de 23 de junio y núm. 426/2020 de 15 de julio”.
b) La segunda circunstancia es de tipo jurídico y afecta específicamente al enfoque de la valoración y existencia del riesgo a la luz de los cuestionarios de salud en los seguros de enfermedad y asistencia sanitaria. Y ello desde una perspectiva jurisprudencial diferente y transcendental cual es la doctrina jurisprudencial sentada por la Sentencia de la Sala Tercera de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo núm. 1691/2020 de 9 de diciembre que pasamos a comentar.
Antecedentes: noción y regulación de los seguros de salud: enfermedad y asistencia sanitaria
Los seguros de enfermedad y de asistencia sanitaria son un tipo de seguros de personas; regulados en la Sección 4.ª (arts. 105 y 106) del Título III de la LCS; en virtud de los cuales el asegurador se obliga, en caso de que acaezca el siniestro relacionado con la enfermedad del asegurado, al pago de ciertas sumas o a la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos (art. 105 LCS).
El Anexo de la LOSSEAR, en su apartado A) y dentro de los ramos de seguro distintos del seguro de vida, ubica el ramo 2 de enfermedad (comprendida la asistencia sanitaria y la dependencia) diciendo que “las prestaciones en este ramo pueden ser a tanto alzado, de reparación, bien mediante el reembolso de los gastos ocasionados, bien mediante la garantía de la prestación del servicio, o mixta de ambos”.
Estos seguros quedan sometidos a las normas sobre el seguro de accidentes en cuanto sean compatibles con los mismos (art. 106 LCS). Debe añadirse, en particular, que el asegurador, después de pagada la indemnización, puede subrogarse en los derechos que, en su caso, correspondan al asegurado contra un tercero como consecuencia del siniestro en cuanto a los gastos de asistencia sanitaria conforme al art. 82 de la LCS.
Vemos, por lo tanto, como ambos tipos de seguros tienen como denominador común que el riesgo asegurado es la enfermedad y se diversifican según la forma en que el asegurador realiza sus prestaciones de tal manera que: si el asegurador se obliga al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica al asegurado, estaremos ante un seguro de enfermedad; mientras que si el asegurador asume directamente la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos, nos encontraremos ante un seguro de asistencia sanitaria (art. 105 LCS).
También interesa recordar que las entidades aseguradoras que pretendan ejercer autorizadas en el ramo de enfermedad, cuando se otorguen prestaciones de asistencia sanitaria, deberán presentar un programa de actividades con determinadas especialidades (art. 32 LOSSEAR y art. 12 ROSSEAR) (el lector interesado puede consultar nuestra “Guía del Contrato de Seguro”, Ed- Thomson Reuters Aranzadi, Madrid 2018, pág.216 y ss.).
La Sentencia de la Sala Tercera de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo núm. 1691/2020 de 9 de diciembre
Esta Sentencia resuelve, en última instancia, un litigio que enfrentó a una aseguradora y a la Administración y versó sobre una cláusula tipo en el contrato de seguro sobre exclusión de cobertura de las enfermedades preexistentes (ECLI:ES:TS:2020:4299, Recurso de Casación 6342/2019, Ponente:Excmo Sr. José Mª del Riego Valledor, JUR\2021\2307).
Supuesto de hecho
a) Una aseguradora predispuso, en las condiciones generales de un modelo de póliza denominada Mundisalud una cláusula, que establecía que quedan excluidas de la cobertura general del seguro: “Toda clase de enfermedades, lesiones, dolencias, estados o condiciones de salud preexistentes (por ejemplo, embarazo o gestación) y sus consecuencias, así como los defectos constitucionales o físico-congénitos, y los que se deriven de accidentes o enfermedades y sus secuelas que sean de origen anterior a la fecha de inclusión de cada asegurado en la póliza«.
Dicha póliza incluía también una cláusula, que establecía el denominado beneficio de indisputabilidad del modo siguiente: «Indisputabilidad de la póliza. Beneficio incluido en el contrato, que surge a partir del año de su formalización o de la inclusión de nuevos asegurados, por el cual DKV Seguro asume la cobertura de toda enfermedad preexistente, siempre que el asegurado no la conociera y no la omitiera intencionalmente en el cuestionario de salud.»
b) En cumplimiento de la orden de inspección 36/2016, de 8 de junio de 2016, se llevaron a cabo actuaciones inspectoras en la entidad DKV Seguros y Reaseguros, Sociedad Anónima Española, documentadas en el acta de inspección de 11 de octubre de 2016. En ella se indicaba, entre otros extremos, que se examinaron las condiciones generales de la póliza DKV Mundisalud y en la conclusión cuarta se señaló lo siguiente: «La cláusula de exclusión de enfermedades preexistentes es contraria al artículo 10 de la Ley 50/80 de 8 de octubre, de Contrato de Seguro porque no valora en ningún momento la obligación que tiene la entidad aseguradora de someter a cuestionario médico sino que, por el contrario, directamente carga contra el tomador del seguro el deber de declarar cualquier tipo de lesión, enfermedad…excluyendo de cobertura en caso contrario cuando el artículo 10 exonera del deber de declaración si no existe cuestionario o, si existiendo, esas circunstancias no han sido incluidas en el cuestionario. En materia de enfermedades no conocidas ni sospechadas por el asegurado, la entidad establece una cláusula de indisputabilidad de un año pero este plazo no puede admitirse dado que es imposible que el tomador del seguro pudiera declararlas en el cuestionario de salud al desconocer su existencia y, precisamente, el propósito de un seguro de asistencia sanitaria es la cobertura frente al riesgo de enfermedad. Por lo tanto desde el inicio del contrato han de estar cubiertas y, en todo caso, es la entidad aseguradora la que tendrá que determinar que síntomas pueden anticiparlas e incluir esa pregunta en el cuestionario de salud si realmente quiere excluir de cobertura casos concretos.».
c) La Resolución del Director General de Seguros y Fondos de Pensiones, de 31 de marzo de 2017, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 126 de la LOSSEAR, requirió a la entidad DKV para que adoptara las medidas que indicaba, a fin de superar las irregularidades advertidas en las conclusiones de las letras B), C) y D) del acta de inspección. En particular, en relación con la conclusión D), efectuó la siguiente declaración y requerimiento: «D: La cláusula de exclusión de enfermedades preexistentes recogida en las condiciones generales de la póliza DKV Mundisalud, aún como cláusula limitativa de los derechos de los asegurados, es contraria a lo dispuesto en el artículo 10 de la LCS, que tiene naturaleza imperativa, ya que traslada al asegurado las consecuencias de no declarar cualquier tipo de lesión o enfermedad. Dichas condiciones generales, además, establecen una cláusula de indisputabilidad de un año respecto de las enfermedades preexistentes no conocidas ni sospechadas por el asegurado, también como cláusula limitativa de los derechos de los asegurados, lo que también es contrario al artículo 10 de la LCS. (…) A los efectos de superar las irregularidades descritas en la letra D), se requiere a la entidad para que, en el plazo de 1 MES, remita a este Centro Directivo prueba de haber modificado las cláusulas contractuales relativas a las enfermedades preexistentes y a las enfermedades no conocidas ni sospechadas por el asegurado, de tal forma que dé efectivo cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 10 de la LCS.»
Conflicto jurídico
a) DKV interpuso recurso de alzada contra el anterior acuerdo. Recurso que fue estimado parcialmente por la Resolución del Secretario de Estado de Economía y Apoyo a la Empresa, de 20 de marzo de 2018, en lo que se refiere a la impugnación de otros apartados del acuerdo impugnado, pero lo desestimó en relación con el apartado D), que es el que interesa en este litigio, relativo a la cláusula de exclusión de enfermedades preexistentes, señalando al respecto la resolución que resolvió la alzada «En relación con el apartado D), relativo a la cláusula de exclusión de enfermedades preexistentes, esta instancia revisora considera que debe desestimarse la correspondiente alegación de la recurrente, por entender que la cláusula discutida y la propia modificación propuesta siguen siendo contrarias al artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro, ya que dicha cláusula podría ser declarada nula por el Tribunal Supremo al generar, en contra de las exigencias de la buena fe, un perjuicio importante e injustificado en los derechos y las obligaciones de las partes».
b) La Sección Sexta de la Sala de lo contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, dictó sentencia el 4 de julio de 2019 desestimando el recurso contencioso-administrativo interpuesto por DKV, contra la Resolución del Subsecretario General Técnico actuando por delegación del Secretario de Estado de Economía y Apoyo a la Empresa, de fecha 20 de marzo de 2018.
c) DKV interpuso recurso de casación, y la Sala Tercera del Tribunal Supremo acordó, por Auto de 17 de enero de 2020 admitirlo a trámite y declarar que la cuestión que presenta interés casacional objetivo consiste en determinar si, a la vista de los artículos 4 y 10 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, resulta válido incluir en un contrato de seguro de salud una cláusula que excluya durante un año la cobertura a las enfermedades ya existentes antes de la contratación de la póliza, y, en caso afirmativo, en qué condiciones..
Doctrina jurisprudencial
La Sentencia de la Sala Tercera de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo núm. 1691/2020 de 9 de diciembre decidió, en su fallo no haber lugar al recurso de casación y fjjar como doctrina interpretativa de la cuestión en la que se apreció la existencia de interés casacional objetivo para la formación de jurisprudencia, la expresada en el fundamento de derecho sexto la siguiente: “El examen del litigio y de las normas aplicables permite responder a la cuestión de interés casacional, de conformidad con lo dicho en los razonamientos anteriores, en el sentido de que debe considerarse conforme a derecho un requerimiento como el efectuado por la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones para la modificación de una cláusula redactada en los términos de la examinada en este recurso, a fin de que dé efectivo cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 10 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre , de Contrato de Seguro, en la interpretación del mismo mantenida por la jurisprudencia de la Sala 1ª de este Tribunal Supremo.»
A este fallo llega mediante un razonamiento que pasa por las dos fases siguientes:
a) Interpretación del art.4 de la LCS cuando su Fundamento de Derecho Cuarto dice: “En suma, la vaguedad o generalización, y por ello, la falta de claridad y precisión de la cláusula se hace evidencia al referirse no solo a enfermedades, sino al comprender también «dolencias, estados o condiciones de salud» , así como a sus consecuencias y secuelas de origen anterior a la fecha de inclusión del asegurado en la póliza, sin ninguna clase de matización o precisión, ni ninguna vinculación a la regulación legal de la declaración del riesgo por tomador del seguro del artículo 10 de la LCS. Esta falta de precisión y claridad de la cláusula a la que se refiere este recurso no se ajusta a las exigencias del artículo 3 de al LCS, que dispone que «las condiciones generales y particulares se redactarán en forma clara y precisa». Por otro lado, también debe rechazarse la alegación de la parte recurrente, respecto del cumplimiento de las exigencias del artículo 3 LCS sobre las cláusulas limitativas, de ser debidamente destacadas y aceptadas de manera expresa por el tomador, pues tal alegación no encuentra respaldo en el expediente administrativo, ni en el acta de inspección, ni en las resoluciones posteriores, ni tampoco en los hechos que la sentencia impugnada tuvo por acreditados”.
b) Interpretación del art.10 de la LCS cuando su Fundamento de Derecho Quinto dice: “En este contexto, la Sala considera que como resulta de lo razonado, los argumentos de la sentencia impugnada y de las resoluciones administrativas impugnadas son suficientes para fundamentar el citado acuerdo de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones que requirió la modificación de la cláusula litigiosa, pues la misma, en las dos redacciones que se han detallado en este recurso, examinada en abstracto y al margen de su aplicación en un caso concreto, posibilita el rechazo de un siniestro que tenga su origen, aún indirecto y remoto, en enfermedades, lesiones, dolencias, estados, condiciones de salud, accidentes y sus consecuencias y secuelas, de origen anterior a la fecha de inclusión del asegurado en la póliza, sin mayor precisión ni matización de clase alguna, de forma que su aplicación puede producir un importante desequilibrio en los derechos y obligaciones asumidos por las partes, y desconoce la doctrina de la Sala 1ª de este Tribunal en relación con la regulación del deber de declaración del riesgo por el tomador del seguro establecida por el artículo 10 LCS”.