Dos Sentencias recientes de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo sobre depresiones invalidantes de especial interés ante la la pandemia del COVID 19
A lo largo de este último -y proceloso- trimestre, la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo, en su Sección 1ª y en su Pleno, ha dictado sendas Sentencias que muestran, como denominador común, resolver en última instancia y sentar jurisprudencia sobre otros tantos seguros de personas en los que el siniestro invalidante tuvo su origen en una depresión, dolencia psíquica que ya venía siendo objeto de numerosos litigios sobre invalidez y que mucho nos tememos que incrementará su frecuencia e importancia a resultas de la pandemia del COVID 19 que asola nuestras vidas.
Y aun cuando ambas Sentencias de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo difieran en el tipo de seguro de personas implicado -el seguro de vida e invalidez en la Sentencia núm. 345/2020 de 23 de junio y el seguro de accidentes en la Sentencia núm. 426/2020 de 15 de julio- comparten otros dos factores jurídicos de una gran relevancia que son: estimar total o parcialmente los respectivos recursos de casación interpuestos contra las Sentencias de las Audiencias Provinciales recurridas (factor este que es, además, infrecuente) y estimar las respectivas demandas rectoras de los pleitos con condena de las respectivas aseguradoras (factor más común).
Pues bien, según decimos, ante el futuro incierto que despliega ante nuestras vidas la pandemia del COVID 19 -con sus rebrotes y el panorama sanitario globalmente caótico en cuanto a vacunas, pruebas, etc.- nos parece útil plantear las enseñanzas que podemos extraer de ambas Sentencias recientes de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo para poder hacer diagnósticos jurídicamente precisos de los futuros pleitos que con absoluta seguridad derivarán de las depresiones causadas por de la pandemia del COVID 19. Y a ello dedicaremos las dos próximas entradas de este blog.
COVID 19, depresión y seguro: Una triple causalidad
A modo de introducción, podemos decir que el COVID 19, la depresión y el seguro están vinculados por una relación de triple causalidad que se manifiesta en dos nexos causales sucesivos:
a) En primer lugar, el nexo causal entre la pandemia del COVID 19 y la depresión ya que es evidente que el confinamiento o el mero alejamiento entre los seres humanos que ha provocado dicha pandemia junto a la incertidumbre que ha causado sobre su salud y su futuro esta ocasionando en el presente y ocasionará en un futuro más o menos próximo frecuentes y abundantes patologías psiqicas y, muy en particular, procesos depresivos mayores, menores, exógenos y agravará los endógenos. Las cifras epidemiológicas actuales sobre la incidencia de las nuevas depresiones derivadas de la pandemia del COVID 19 sobre el personal sanitario y la población en general así lo confirman.
b) En segundo lugar, la relación causal entre la depresión y el seguro que se manifiesta a propósito de la cobertura de la invalidez absoluta que se contrata frecuentemente en los seguros de vida y que obedece, cada vez con mayor frecuencia, a procesos depresivos con efectos invalidantes en la persona asegurada. En este sentido, la jurisprudencia reciente nos muestra que los litigios se plantean bien con ocasión de la omisión por el tomador de un diagnóstico de depresión que, si responde a su dolo o culpa grave, liberará al asegurador -conforme al art.10.3 de la LCS- de su obligación de pagar una pensión o un capital o bien con ocasión del impago por estar contemplada la depresión como causa de exclusión de la cobertura.
Por lo anterior, es manifiesto el previsible incremento de los litigios en los que se discuta la cobertura aseguradora de invalideces causadas por las depresiones derivadas de la pandemia del COVID 19 y la ausencia de estadísticas de siniestralidad -sanitaria y jurídica- por lo novedoso de la situación, junto a la inestabilidad de los conocimientos médicos en la materia (basta recordar la confusísima situación mundial de las vacunas que se dicen incipientes o inminentes) aconseja a los operadores jurídicos del seguro reflexionar sobre el futuro inmediato.
Pues bien, en esa labor de reflexión anticipatoria nos parece oportuno llamar la atención sobre dos Sentencias recientes de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo que solventan, en última instancia, sendos litigios en los que se ha discutido la incidencia de la depresión invalidante del asegurado en la obligación de pago de la prestación.
La Sentencia núm. 345/2020 de 23 junio, de la Sección1ª de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo: Seguro de invalidez por depresión
Esta Sentencia núm. 345/2020 de 23 junio, de la Sección1ª de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo (Casación núm.: 5048/2017, Ponente: Excmo. Sr. D. José Luis Seoane Spiegelberg, RJ 2020\2219) resuelve en última instancia un litigio sobre un seguro de vida en el que se reclama la prestación de invalidez absoluta derivada de una depresión. Y nos ofrece dos perfiles particularmente interesantes que son:
a) Primero, recapitula la posición jurisprudencial sobre las que podríamos calificar de “cuestiones estrella” de la jurisdicción civil en estos últimos años que son:
a.1) La distinción y el diferente régimen jurídico de las condiciones delimitadoras y limitativas del contrato de seguro; cuestión de interpretación del art.3 de la LCS que como “el rayo que no cesa” vuelve una y otra vez a los repertorios jurisprudenciales, tal y como hemos venido constatando en este blog.
a.2) La eventual ocultación forma dolosa o gravemente culposa, por el tomador, al cumplimentar el cuestionario de salud, de una circunstancia relevante del riesgo que conduzca a la liberación de la aseguradora conforme al art.10. de la LCS.
b) Coordina la jurisprudencia de la Sala de lo civil con la de la Sala de lo Social, lo cual resulta altamente recomendable para la seguridad jurídica de los operadores del Derecho.
Pasamos a comentar brevemente esta Sentencia núm. 345/2020 conforme al método que utilizamos habitualmente en este blog.
Supuesto de hecho
a) La Sra. X contrata una póliza de seguro de vida con cobertura de invalidez y cumplimenta sendos boletines de adhesión y cuestionarios de salud el 13 de noviembre de 2004 y el 10 de marzo de 2007, sin manifestar padecer enfermedad depresiva.
b) En el apartado 2.1 de las Condiciones Generales de la póliza se establece «A los efectos de esta cobertura, se entiende por Invalidez Permanente Absoluta, la situación física irreversible provocada por accidente o enfermedad, originados independientemente de la voluntad del asegurado, determinante de la total ineptitud de éste para el mantenimiento permanente de cualquier relación laboral o actividad profesional, no existiendo exclusiones de ningún tipo».
c) La Sra. X cursa, con fecha 25 de febrero de 2008, baja de incapacidad temporal por trastorno depresivo mayor y trastorno alimenticio. El dictamen propuesta de fecha 13 de octubre de 2009, emitido por el Equipo de Valoración de Incapacidades de la Dirección Provincial del INSS, aceptado y elevado a definitivo por la citada Dirección Provincial con fecha 21 de octubre de 2009, se calificó a la actora en la condición de «incapacitado permanente en grado de absoluta», sobre la base de un cuadro clínico de trastorno depresivo mayor y trastorno de la conducta alimentaria, que provoca «limitación actual para actividad laboral reglada», pero haciendo constar que existe «posibilidad de mejoría, al menos parcial, a medio plazo», y que la calificación «podrá ser revisada por agravación o mejoría a partir del 01-09-2010», que se podrá instar según el artículo 143 de la Ley General de Seguridad Social a partir del 01-09-2010, comunicándole que «de acuerdo con lo establecido en el artículo 45.4 del Reglamento 574/72 se le informa de que la medida adoptada tiene carácter provisional y no es recurrible».
d) Con fecha 24 de junio de 2010 se le da «carácter definitivo a la resolución que se le comunicó con carácter provisional», y con data 1 de marzo de 2011 se emite nuevo dictamen-propuesta por el Equipo de Valoración de Incapacidades -revisión de la situación de incapacidad permanente iniciada de oficio-, aceptado y elevado a definitivo por la Dirección Provincial del INSS con la misma fecha, acordando «mantener la situación de incapacidad permanente absoluta que por la contingencia de enfermedad común tiene reconocida, por considerar que su estado no ha experimentado mejoría».
e) Desde entonces hasta la fecha de la sentencia del Juzgado, 5 de mayo de 2017, habían transcurrido ya más de seis años sin que se hubiera procedido a revisar la referida calificación.
Conflicto jurídico
a) La Sra. X interpuso demanda de juicio ordinario contra la aseguradora en la que solicitaba se dictara sentencia de condena a la mercantil demandada al pago de 75.000 euros, más intereses y costas por su evidente mala fe.
b) La entidad aseguradora demandada se opuso a la demanda, considerando que se ocultó por parte de la actora la verdadera situación de su salud, dado que, a la fecha de suscripción del seguro, ya padecía las dolencias que posteriormente provocaron su incapacidad con infracción del art. 10 de la LCS, así como que, en cualquier caso, la declaración de incapacidad permanente absoluta por parte del INSS no reunía los requisitos contractualmente exigidos para que fuera objeto de la correspondiente cobertura, al no ser irreversible.
c) La sentencia del Juzgado de Primera Instancia n.º 4 de Móstoles de 5 de mayo de 2017 estimó íntegramente la demanda, condenando a la aseguradora a abonar a la demandante los 75.000 euros reclamados con los intereses del art. 20 de la LCS. Dicha estimación de la pretensión ejercitada respondió, en síntesis, a la consideración de que la demandada no había sometido a la asegurada a un cuestionario de salud propiamente dicho, por lo que no existió posibilidad para que pudiera cumplir con su deber de responder a hechos o circunstancias que pudieran ser relevantes para la valoración del riesgo. Todo ello, sin que la aseguradora hubiera probado que, en el momento de suscribir la demandante el boletín de adhesión, existieran enfermedades diagnosticadas conocidas y ocultadas a la aseguradora. Por todo ello, procede acceder a la pretensión ejercitada, al aportarse por la actora certificación expedida por el INSS con fecha de 13 de octubre de 2009, elevada a definitiva y considerada subsistente en revisión de 2011, en que se declara la situación de incapacidad permanente absoluta de la actora, con base a un trastorno depresivo mayor y trastorno de la conducta alimentaria, cuyo carácter invalidante no fue discutido por la entidad aseguradora, sin que en los seis años posteriores constase la revisión de dicha calificación en el expediente administrativo
c) La sección 10.ª de la Audiencia Provincial de Madrid dictó sentencia de 23 de octubre de 2017 en la que estimó el recurso de apelación al considerar que, no habiéndose acreditado la irreversibilidad de la enfermedad depresiva que padece la asegurada, pues la última revisión aportada fue de 1 de marzo de 2011, sin que exista en autos resolución posterior, ni pronunciamiento del INSS sobre la irreversibilidad de la situación médica de la asegurada, la cobertura del seguro contratado no entra en juego y no pueden prosperar las pretensiones de la demanda, procediendo, en consecuencia, a acoger el recurso de apelación interpuesto, revocar la sentencia recurrida y en consecuencia desestimar la demanda.
e) La Sra. X interpuso recurso de casación contra dicha sentencia fundado en tres motivos: el primero, por infracción del art. 3 LCS, al considerar que se habría introducido una cláusula sorpresiva y limitativa de los derechos del asegurado, y que habría sido ocultada a la demandante; el segundo, por infracción de la doctrina del Tribunal Supremo sobre cláusulas limitadoras y limitativas en el contrato de seguro; y el tercero, por la existencia de jurisprudencia contradictoria entre Audiencias Provinciales sobre la interpretación de la irreversibilidad de la invalidez permanente absoluta
Doctrina jurisprudencial
La Sentencia núm. 345/2020 de 23 junio, de la Sección1ª de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo: que comentamos llega al siguiente fallo: “Estimar el recurso de casación interpuesto por D.ª Encarna, contra la sentencia de fecha 23 de octubre de 2017 dictada por la sección 10.ª de la Audiencia Provincial de Madrid, en el recurso de apelación 657/2017, sin imposición de las costas correspondientes y con devolución del depósito constituido para recurrir y casar la referida sentencia y, desestimando el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada, confirmamos la sentencia de 5 de mayo de 2017, dictada por el Juzgado de Primera Instancia n.º 4 Móstoles, en los autos de juicio ordinario 1060/2016, con preceptiva imposición de costas a la parte demandada recurrente y pérdida de depósito.
La Sentencia llega a este resultado siguiendo un razonamiento que podemos sintetizar en las fases siguientes (seguimos un orden cronológico en la contestación del seguro litigioso que no se corresponde con los Fundamentos de Derecho que debió seguir la Sentencia por motivos procesales):
a) La asegurada no ocultó de forma dolosa o gravemente culposa una depresión prexistente por lo que no procede la liberación de la aseguradora conforme al art.10. de la LCS
El Fundamento de Derecho Tercero de la Sentencia comentada trata de “la vulneración del deber de declaración del asegurado sobre las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo” diciendo: “La sentencia de la Audiencia no entró en el análisis de este motivo de apelación de la compañía de seguros, al considerar que no se daban las condiciones de operatividad de la cobertura de invalidez permanente absoluta, lo que nos obliga a resolver tal cuestión, para lo cual consideramos que el juzgado ha dado una adecuada respuesta a tal motivo de oposición de la compañía demandada.(…) En efecto, es jurisprudencia de esta sala la que sostiene que el art. 10 de la LCS (RCL 1980, 2295) establece un deber de contestación o respuesta por el asegurado a lo que se le pregunte por el asegurador, de modo que éste habrá de asumir las consecuencias que deriven de la presentación de un cuestionario incompleto ( SSTS 726/2016, de 12 de diciembre (RJ 2016, 5978) ; 222/2017, de 5 de abril (RJ 2017, 2664) ; 542/2017, de 4 de octubre (RJ 2017, 4232) ; 323/2018, de 30 de mayo (RJ 2018, 2339) ; 562/2018, de 10 de octubre (RJ 2018, 4288) ; 621/2018, de 18 de noviembre SIC (RJ 2018, 5217) y 81/2019, de 7 de febrero (RJ 2019, 320) ). (…) Los tribunales deben examinar, si el tipo de preguntas, que se formularon al asegurado, eran conducentes a que éste pudiera representarse a qué antecedentes de salud, que él conociera o no pudiera desconocer, se referían; es decir, si las preguntas efectuadas le permitieron adquirir constancia de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando intencionadamente datos relevantes para la exacta valoración del riesgo ( SSTS 562/2018, de 10 de octubre, 81/2019, de 7 de febrero (RJ 2019, 320) ). (…) En el caso presente, el cuestionario, al que fue sometida la actora, es realmente genérico e indeterminado y encierra un juicio valorativo subjetivo de la misma, en tanto en cuanto se le pregunta sobre: 1º ¿ha tenido o tiene alguna limitación física o psíquica o enfermedad crónica?; 2º ¿ha padecido en los últimos 5 años alguna enfermedad o accidente que haya requerido tratamiento médico o intervención quirúrgica) y 3º ¿se considera actualmente en buen estado de salud?, dejando al arbitrio del asegurado determinar lo que entiende por limitación física o psíquica o buen estado de salud, o de escasa significación, al requerirle, sin mayores precisiones, si en los últimos cinco años padeció alguna dolencia que requiriese atención médica, por lo que su contestación afirmativa no aporta dato relevante para la valoración del riesgo, al ser natural que tal situación se haya producido en cualquier persona.(…) La demandante fue valorada por primera vez en el servicio de psiquiatría en abril de 2008, y no en abril de 2004, por trastorno depresivo, y, en el año anterior 2007, fue tratada en el servicio de Atención Primaria por un probable cuadro de bulimia nerviosa. Igualmente la Dra. Milagrosa, médico de Atención Primaria, se ha manifestado en el marco de la prueba testifical que la primera vez que se le pautó a la actora «Fluoxetina» fue el 30 de agosto de 2006 y que con fecha 31 de octubre de 2006 se la derivó por primera vez a psiquiatría. (…) Por otra parte, el boletín de adhesión de fecha 10 de marzo de 2007 a los mismos seguros colectivos de vida y accidentes -pólizas n.º 90.009.101, 90.005.004 y 90.005.698- y con el mismo contenido que el «boletín de adhesión» de fecha 13 de noviembre de 2004, señala el Juzgado que no puede ser reputado como una nueva solicitud de seguro -no supone la sustitución de una póliza por otra posterior, ya que en dicho caso se trataría de una novación extintiva que nunca se presume, sino que se trataba de una mera actualización de las primas y capitales asegurados en los seguros previamente concertados. (…) En las condiciones expuestas, no podemos considerar infringido el deber de declaración del art. 10 de la LCS, al no constar los requisitos antes reseñados”.
b) La condición general de la póliza litigiosa, que define la invalidez absoluta, debe calificarse como limitativa de los derechos de la asegurada y no le resulta oponible por no cumplir los requisitos de validez del art.3 de la LCS
Este segundo argumento de Sentencia que comentamos puede desglosarse en forma del siguiente proceso lógico:
b.1) Presupuesto: diferenciación y distinto régimen jurídico de las condiciones delimitadoras y limitativas del contrato de seguro
El Fundamento de Derecho Segundo dice, entre otras cosas, al respecto: “En no pocas ocasiones, este tribunal ha tenido que abordar la cuestión controvertida sobre la naturaleza de las condiciones generales de los contratos de tal clase, con las consecuencias derivadas del sometimiento a distinto régimen jurídico, en tanto en cuanto para el juego contractual de las condiciones delimitadoras basta la aceptación genérica, sin la necesidad de la observancia de los requisitos de incorporación que se exigen a las limitativas ( STS 366/2001, de 17 de abril (RJ 2001, 5279) ; 303/2003, de 20 de marzo (RJ 2003, 2756) ; 14 de mayo 2004, en recurso 1734/1998; 1033/2005, de 30 de diciembre (RJ 2006, 179) ), las cuales deben de estar destacadas de un modo especial y ser expresamente aceptadas por escrito, como exige el art. 3 de la LCS (RCL 1980, 2295) , para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto ( SSTS 516/2009, de 15 de julio (RJ 2009, 4707) ; 268/2011, de 20 de abril (RJ 2011, 3595) ; 541/2016, de 14 de septiembre (RJ 2016, 4109) ; 234/2018, de 23 de abril (RJ 2018, 1680) ; 58/2019, de 29 de enero (RJ 2019, 226) ; 418/2019, de 15 de julio (RJ 2019, 2816) ), requisitos ambos que, además, han de concurrir conjuntamente ( SSTS 676/2008, de 15 de julio (RJ 2008, 4376) ; 402/2015, de 14 de julio (RJ 2015, 4129) , 76/2017, de 9 de febrero y 661/2019, de 12 de diciembre (RJ 2019, 5196) ). (…) En la STS 661/2019, de 12 de diciembre (RJ 2019, 5196) , del Pleno, se expuso la doctrina de este tribunal en los términos siguientes: «En principio, una condición delimitadora define el objeto del contrato, perfila el compromiso que asume la compañía aseguradora, de manera tal que, si el siniestro acaece fuera de dicha delimitación, positiva o negativamente explicitada en el contrato, no nace la obligación de la compañía aseguradora de hacerse cargo de su cobertura. Las cláusulas limitativas, por el contrario, desempeñan distinto papel, en tanto en cuanto producido el riesgo actúan para restringir, condicionar o modificar el derecho de resarcimiento del asegurado.
b.2) Consideración de la condición general 2.1 como limitativa del riesgo tal y como la misma ha sido redactada
El Fundamento de Derecho Segundo sigue diciendo: “En el caso que nos ocupa, la condición general 2.1 del seguro colectivo suscrito, si bien define lo que se entiende por invalidez permanente absoluta introduce un requisito cual es exigir su naturaleza irreversible, es decir que no sea susceptible de volver al estado o situación anterior, y lo hace sin concreción alguna, lo que determina que deba ser considerada como limitativa, requiriendo los requisitos de aceptación antes expuestos, en tanto en cuanto restringe, condiciona o modifica el derecho de resarcimiento del asegurado y sus legítimas expectativas de cobertura, una vez afecto a una situación de invalidez permanente absoluta. (…) Ello es así, porque en el régimen general de la Seguridad Social, invocado por la aseguradora, la invalidez permanente absoluta es susceptible de ser declarada con la correspondiente posibilidad de revisión. En este sentido, el art. 143.2 del Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social (actual art. 200 del Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre), vigente a la fecha de suscripción de la póliza (…) Por otro lado, el art. 48.2 del Estatuto de los Trabajadores (…)”
b.3) Coordinación con la jurisprudencia del del Pleno de la Sala de lo Social
Sigue el Fundamento de Derecho Segundo diciendo: “Pues bien, en casos como el presente, interpretando condiciones generales de contratos de seguro, que definen el riesgo de invalidez permanente absoluta exigiendo la «situación física irreversible», la STS 68/2020, de 28 de enero (RJ 2020, 831) , del Pleno de la Sala de lo Social, establece, analizando la doctrina de las SSTS 646/2000, de 28 de diciembre (RJ 2001, 1885) y 76/2016, de 4 de febrero (RJ 2016, 966) , que la jurisprudencia de dicha sala puede resumirse, con claridad, de la forma siguiente: a) Tras la vigencia del artículo 48.2 ET existe un tipo de incapacidad permanente que, pese a su denominación, posee efectos suspensivos del contrato de trabajo. b) Cuando la póliza que asegura el cumplimiento de la mejora voluntaria prevista en el convenio colectivo especifica que cubre las situaciones irreversibles, la incapacidad permanente condicionada a los términos del artículo 48.2 ET no permite lucrar la mejora voluntaria.c) En estos casos, si la revisión por mejoría no se produce dentro del plazo máximo de dos años contemplado en el artículo 48.2 ET el trabajador sí puede reclamar la indemnización. Pero si la mejoría se produce habrá quedado demostrado que no existía una situación irreversible de las que dan derecho a la indemnización pactada».
b.4) Conclusión: Calificación de la condición general de la póliza litigiosa, que define la invalidez absoluta, como limitativa de los derechos de la asegurada
Y el Fundamento de Derecho Segundo concluye su razonamiento diciendo: “Es por ello que la condición redactada, al exigir el carácter irreversible de la invalidez permanente absoluta, sin precisión, ni matiz de clase alguna, determinaría que casos, como el presente, en que los trastornos depresivos y de la alimentación sufridos por la actora, que motivaron su declaración de invalidez, en el año 2009, siguiesen sin cobertura transcurridos ya al menos más de seis años, desde la última revisión, llevada a efecto en el año 2011 por el INSS, como resulta del expediente administrativo remitido al Juzgado, sin que conste que la actora haya mejorado de su patología. (…) En definitiva, se restringe de esta manera la cobertura, descartando casos como el litigioso, con declaración de invalidez permanente absoluta y sin mejoría ulterior durante un dilatado periodo de tiempo, vulnerando las legítimas expectativas de un asegurado, que no podía esperar que una situación como la descrita quedara al margen del seguro pactado, sin la consiguiente suscripción por su parte de una condición debidamente destacada en el condicionado de la póliza, que avalase su conocimiento sobre el carácter irreversible y, por lo tanto, definitivo de la situación física provocada por el accidente o enfermedad, descartando absolutamente situaciones de posible mejoría frustradas manifestadas por un significativo periodo de tiempo evidenciador de la consolidación de la invalidez declarada. (…) La sentencia recurrida, ateniéndose al tenor de la condición, no admite que una invalidez permanente absoluta, sin mejoría en los dos años posteriores, que extingue la relación laboral, y prolongada durante varios años más, sea objeto de cobertura, y ello atribuye a la misma su carácter limitativo que determina la estimación del recurso de casación”.