El rayo que no cesa: La distinción entre las cláusulas delimitadoras de los riesgos cubiertos y las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados y sus efectos
Han sido muchas las ocasiones en las que este blog se ha ocupado de la jurisprudencia sobre el art.3 de la LCS en cuanto a la tipología de las condiciones del contrato de seguro que en este precepto se establece y los efectos de su distinción. Esta reiterada atención se ha debido a que una visión general de la jurisprudencia reciente de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo sobre el contrato de seguro pone de manifiesto que es este precepto el que acumula mayor número de Sentencias, junto con el art.10 de la misma LCS al establecer la configuración del deber precontractual de declaración del riesgo por el tomador, con especial atención a la eventual liberación del asegurador en caso de ocultación dolosa o gravemente culposa por parte del tomador.
En particular, nos hemos venido ocupando en este blog de la jurisprudencia que interpreta el art.3 de la LCS en dos sentidos: Primero, para establecer la tipología de las condiciones del contrato de seguro que en este precepto se establece y, segundo, para verificar los efectos prácticos de la calificación de esas cláusulas en una u otra categoría.
En primer lugar, la tipología de cláusulas en los contratos de seguro -tras la modificación de la Ley de Contrato de Seguro (LCS) por la Disposición Final Primera de la Ley 20/2015 (LOSSEAR)- abarca 4 categorías:
a) Las cláusulas delimitadoras simples de los riesgos cubiertos que son aquellas condiciones que describen “las garantías y coberturas otorgadas en el contrato” y deben estar redactadas de forma clara y comprensible (arts. 3 y 8.3 LCS).
b) Las cláusulas delimitadoras cualificadas que son aquellas condiciones que describen las “exclusiones y limitaciones” de cobertura, así como las que establecen “las condiciones y plazos de la oposición a la prórroga de cada parte o su inoponibilidad” y que -siempre que no limiten materialmente los derechos de los asegurados, porque entonces serán limitativas y pertenecerán a la siguiente categoría- deben destacarse tipográficamente (arts. 8.3 y 22.4 LCS).
c) Las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados que son aquellas condiciones que establezcan limitaciones o exclusiones que restrinjan los derechos reconocidos legal o contractualmente a los asegurados (art. 3 LCS).
d) Las condiciones lesivas de los derechos de los asegurados que pueden asimilarse con la categoría de las cláusulas abusivas de la legislación del consumidor, son radicalmente nulas y, por lo tanto, deben tenerse por no puestas, sin producir efecto alguno (art. 3 LCS).
En segundo término, en cuanto se refiere a los efectos prácticos de la calificación de esas cláusulas, una de las cuestiones más conflictivas y complejas reside en determinar cuándo y cómo debe considerarse que el asegurador cumple con los requisitos de validez de las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados porque el art.3 de la LCS se limita a indicar que “se destacarán de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que deberán ser específicamente aceptadas por escrito”. El carácter genérico de esta mención legal hace particularmente necesaria su precisión jurisprudencial.
La Sentencia núm.609/2019, de 14 de noviembre, del Tribunal Supremo
Esta reciente Sentencia de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo núm.609/2019, de 14 de noviembre (Recurso de Casación núm. 800/2017, Ponente: Ponente: Excmo. Sr. D. Pedro Jose Vela Torres, RJ 2019\4641, LA LEY 161796/2019) plantea -con la claridad habitual del Magistrado ponente- la cuestión de la distinción entre las cláusulas delimitadoras de los riesgos cubiertos y las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados y sus efectos por referencia a una cláusula de un seguro de personas complementario de otro que había contratado el mismo asegurado. Cláusula que, conforme a su tenor literal, operaría como suplemento de lo abonado conforme al otro contrato, hasta el límite de la garantía máxima contratada.
Pues bien, la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo considera que dicha cláusula no puede ser conceptuada como delimitadora del riesgo sino como limitativa de los derechos del asegurado por el efecto material restrictivo que implica ya que las prestaciones aseguradas en este tipo de las pólizas de seguros son acumulables entre ellas sin distribución proporcional. Por lo que toda cláusula contractual que impide que el asegurado pueda percibir la totalidad de las sumas aseguradas ha de calificarse de limitativa de sus derechos. Y todo ello porque, siendo el seguro litigioso un seguro de personas, no opera el principio de indemnización efectiva, propio de los seguros de daños ni las reglas propias de los seguros cumulativos en los casos de concurrencia de seguros conforme a lo dispuesto en el art. 32 LCS.
Y, si de las causas pasamos a los efectos, la calificación de la cláusula como limitativa de los derechos del asegurado lleva a considerarla inaplicable por no cumplir los requisitos específicos del art.3 LCS ya en autos no constaba probado que estuviera resaltada ni hubiera sido expresamente aceptada.
Pasamos a comentar sintéticamente esta Sentencia núm.609/2019 conforme al esquema que utilizamos habitualmente.
Supuesto de hecho
a) El Sr. X, piloto de líneas aéreas, suscribió, a través de la correduría Y, dos pólizas de seguro, que cubrían la pérdida, temporal o definitiva, de la licencia de piloto: Un primer seguro con la compañía Z, vigente entre 1 de octubre de 2006 y el 30 de septiembre de 2008 y con una suma máxima asegurada de 450.700 €; y un segundo seguro con la compañía K, con vigencia desde el 1 de octubre de 2008.
b) Simultáneamente, el Sr. X tenía contratada con la compañía Z, otra póliza de seguro que cubría el mismo riesgo de pérdida de la licencia de piloto, a través del Sindicato de Pilotos (SEPLA).
c) La cláusula 3.1 del primer seguro suscrito con la compañía Z, tenía la siguiente redacción: «Limitaciones de la cobertura. – 1.- En caso de que un piloto asegurado hubiera contratado otra póliza de pérdida de licencia, y estuviera en vigor cuando el siniestro ocurriese, dicha póliza se considerará como un contrato primario de seguros. Esta póliza solamente pagará el exceso de las garantías pagaderas bajo la póliza primaria y solamente aquella cantidad, que después de ser añadida a la indemnización de la otra póliza, sea igual a la garantía máxima de esta póliza».
d) Entre octubre de 2008 y octubre de 2009, la compañía de seguros K abonó al Sr. X las cantidades mensuales pactadas en la póliza por incapacidad temporal.
e) El 13 de noviembre de 2009, el Sr. X fue declarado en incapacidad permanente por la Seguridad Social. Como ello conllevó la pérdida de su licencia como piloto, fue indemnizado por con la compañía Z, en aplicación de la póliza suscrita a través del SEPLA – que era la que estaba en vigor en esa fecha- en la suma de 162.273,27 €.
Conflicto jurídico
a) El Sr. X formuló una demanda contra las dos entidades aseguradoras (Z y K) y contra la correduría Y, en la que solicitaba que se las condenara solidariamente al pago de 450.700 €, en concepto de indemnización por pérdida definitiva de licencia; más el interés del art. 20 LCS.
b) La aseguradora K reconvino contra el Sr. X, en reclamación de las cantidades que le había pagado por la incapacidad temporal.
c) La sentencia del Juzgado de Primera Instancia n.º 8 de Las Palmas de Gran Canaria de 21 de febrero de 2013 estimó en parte la demanda; condenando a la aseguradora Z a indemnizar al demandante en la suma de 288.426,73 € (diferencia entre la suma asegurada y la abonada por la otra póliza) y absolvió a las otras dos codemandadas. Estimando íntegramente la reconvención.
d) Recurrida la sentencia de primera instancia por el Sr. X, la Sección 3.ª de la Audiencia Provincial de Las Palmas de Gran Canaria dictó sentencia de 18 de julio de 2016 por la que desestimó el recurso de apelación; al considerar que la cláusula que permitió que del montante indemnizatorio pactado se descontara lo percibido de la misma compañía de seguros, en aplicación de otra póliza de seguro suscrita con ella, no era una cláusula limitativa, sino delimitadora del riesgo.
e) El Sr. X interpuso recurso de casación por interés casacional al amparo de un único motivo, en el que se denunciaba la infracción de los arts. 1288 del Código Civil y 3 de la Ley de Contrato de Seguro. En el desarrollo del motivo, el recurrente aduce, resumidamente, que la cláusula por la que se ha reducido la indemnización solicitada en la demanda tiene la condición de limitativa y no meramente delimitadora del riesgo, citando, como infringidas, las sentencias 895/2011, de 30 de noviembre (RJ 2012, 3519); 880/2011, de 28 de noviembre (RJ 2012, 3403); y 77/2009, de 11 de febrero. (RJ 2009, 1483).
Doctrina jurisprudencial
El fallo de la Sentencia núm.609/2019, de 14 de noviembre decide estimar el recurso de casación interpuesto por el Sr. X contra la Sentencia de 18 de julio de 2017 de la Sección 3ª de la Audiencia Provincial de Las Palmas de Gran Canaria y, en consecuencia, estimar íntegramente la demanda condenando a la compañía de seguros Z a indemnizar al X en la suma de 450.700 €, más los intereses del art. 20 LCS desde el 9 de julio de 2010. A este fallo se llega mediante el silogismo siguiente:
a) La premisa mayor reside en la distinción entre las cláusulas de delimitación del riesgo y las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado en los contratos de seguro conforme al art.3 de la LCS; de manera tal que (las negritas son nuestras):
a.1) Las cláusulas de delimitación de cobertura “concretan el objeto del contrato y fijan los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro”. Así, en la jurisprudencia civil, “la sentencia 853/2006, de 11 de septiembre, sienta una doctrina, recogida posteriormente en otras muchas resoluciones de esta sala, (verbigracia sentencias núm. 1051/2007, de 17 de octubre; y 598/2011, de 20 de julio), según la cual son estipulaciones delimitadoras del riesgo aquellas que tienen por finalidad delimitar el objeto del contrato, de modo que concretan: (i) qué riesgos constituyen dicho objeto; (ii) en qué cuantía; (iii) durante qué plazo; y (iv) en que ámbito temporal. Otras sentencias posteriores, como la núm. 82/2012, de 5 de marzo, entienden que debe incluirse en esta categoría la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada. Se trata, pues, como dijimos en la sentencia núm. 273/2016, de 22 de abril, de individualizar el riesgo y de establecer su base objetiva, eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o con arreglo al uso establecido, siempre que no delimiten el riesgo en forma contradictoria con las condiciones particulares del contrato o de manera infrecuente o inusual (cláusulas sorprendentes)”.
a.2) “Las cláusulas limitativas restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el contrato, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido. (…) se dirigen a condicionar o modificar el derecho del asegurado y por tanto la indemnización, cuando el riesgo objeto del seguro se hubiere producido. Deben cumplir los requisitos formales previstos en el art. 3 LCS, de manera que deben ser destacadas de un modo especial y han de ser expresamente aceptadas por escrito; formalidades que resultan esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto (sentencias 268/2011, de 20 de abril; 516/2009, de 15 de julio; y 76/2017, de 9 de febrero). La jurisprudencia de esta sala ha determinado, de forma práctica, el concepto de cláusula limitativa, referenciándolo al contenido natural del contrato, en relación con el alcance típico o usual que corresponde a su objeto, con arreglo a lo dispuesto en la ley o en la práctica aseguradora ( sentencias 273/2016, de 22 de abril; y 58/2019, de 29 de enero”.
b) La premisa menor consiste en la caracterización de la cláusula litigiosa, teniendo en cuenta que forma parte del condicionado de un seguro de personas múltiple o cumulativo; diciendo a este respecto lo siguiente:
b.1) “La cláusula incluida en la póliza individual de Z regula el seguro como complementario de otro que haya contratado el mismo asegurado, de modo que, conforme a su tenor literal, operaría como suplemento de lo abonado conforme al otro contrato, hasta el límite de la garantía máxima contratada. Si se tratara de un seguro de daños, sería una previsión para situaciones de concurrencia de seguros similar a lo dispuesto en el art. 32 LCS (un seguro cumulativo, al que se refieren, verbigracia, las sentencias 783/2000, de 22 de julio ; 1068/2002, de 14 de noviembre; 1136/2004, de 23 de noviembre; 1379/2008, de 3 de enero de 2009 ; y 205/2010, de 8 de abril. Cuyo sentido es que el seguro de daños garantice el resarcimiento completo del daño que efectivamente ha sufrido el asegurado, pero sin producir un beneficio indebido en el asegurado y un perjuicio injusto en el asegurador. Por ello, la sentencia 244/2005, de 14 de abril, en un caso de seguro de responsabilidad civil en el que coexistían dos pólizas de seguro sobre el mismo riesgo, si bien en régimen de subsidiariedad, declaró que la cláusula que establecía la relación entre ambos seguros a efectos de indemnización era delimitadora del riesgo. (…)”.
b.2) “Sin embargo, en este caso, la concurrencia de seguros se produce en el ámbito del seguro de personas, donde no opera la previsión del art. 32 LCS. El Sr. X tenía concertadas dos pólizas de seguro de incapacidad profesional con la misma compañía -una individual y otra colectiva- para el mismo riesgo (la incapacidad profesional que implica la pérdida definitiva de la licencia de piloto). Es una opción contractual que tiene como finalidad cubrirse lo máximo posible ante una contingencia de enorme gravedad, como es la pérdida de las facultades para el ejercicio de la actividad profesional (como sucedería, por ejemplo, si se contrataran varios seguros de vida para un mismo riesgo, la muerte del asegurado). En los seguros de personas no opera el principio de indemnización efectiva, propio de los seguros de daños, por lo que las prestaciones aseguradas en las pólizas de seguros de personas son acumulables entre ellas sin distribución proporcional. Como quiera que en los seguros de personas no existe una previsión legal semejante a la del art. 32 LCS, una cláusula contractual que impide que el asegurado pueda percibir la totalidad de las sumas aseguradas, estableciendo un régimen de compensación entre las distintas pólizas, no puede ser conceptuada como de delimitadora del riesgo, sino que, claramente, limita los derechos del asegurado, en relación con el contenido natural del contrato, que supone que, en los seguros de personas, el asegurado pueda exigir el cumplimiento íntegro de cada contrato individual”.
c) La conclusión del silogismo que conduce al fallo íntegramente estimatorio de la demanda del Sr. X frente a la aseguradora Z se produce con de la asunción de la instancia por la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo en los términos siguientes: “Una vez que hemos establecido que la cláusula litigiosa era limitativa de los derechos del asegurado y constatado en las actuaciones que no reunía los requisitos del art. 3 LCS, puesto que ni estaba resaltada ni había sido aceptada expresamente por el Sr. X el recurso de apelación deber ser estimado. Y en su virtud, la sentencia de primera instancia debe ser revocada parcialmente, a fin de condenar a Z al pago de 450.700 €, más los intereses del art. 20 LCS desde el 9 de julio de 2010 (fecha de reclamación extrajudicial, que se fija en la demanda como dies a quo )”.
P.D. El lector interesado puede ver nuestra “Guía del Contrato de Seguro” publicada dentro de la Colección Monografías Aranzadi y editada por Thomson Reuters Aranzadi (Cizur Menor 2018, 261 pp. ISBN: 978-84-1308-358-2) y las entradas de este blog de 07.04.2017 sobre “Cláusulas limitativas por “sorpresivas”. Sentencia núm.147/2017, de 2 de marzo, del Tribunal Supremo”; de 16.03.2017 sobre “El Tribunal Supremo ratifica su doctrina sobre los requisitos de validez de las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados. Sentencia núm.76/2017, de 9 de febrero”; de 28.11.2016 sobre el “Seguro de Accidentes: El Tribunal Supremo ratifica la distinción entre cláusulas limitativas y delimitadoras. Sentencia núm.543/2016, de 14 de septiembre”; de 08.10.2015 sobre “El ciclo maniaco-depresivo de las pólizas de seguro”; y de 21.02.2019 sobre el “Seguro de responsabilidad civil de administradores y directivos (seguros de D&O). Cláusulas limitativas por contrarias al contenido “natural” de este tipo de seguro. Sentencia núm.58/2019, de 29 de enero, del Tribunal Supremo”.