Condena de la aseguradora por someter al asegurado a un cuestionario genérico: La Sentencia del Tribunal Supremo núm. 323/2018 de 30 mayo

 

El método de diagnóstico precoz del resultado previsible de los pleitos sobre los cuestionarios de salud

Con ocasión de la exposición de la jurisprudencia reciente sobre los cuestionarios y declaraciones de salud en los seguros de vida, hemos ofrecido, en este blog,  un método de diagnóstico precoz del resultado previsible de todo pleito sobre los cuestionarios de salud en los seguros de vida basado en la formulación de 5 preguntas sucesivas, cuya respuesta positiva –por su orden- es condición necesaria para que el asegurador pueda bien verse liberado de pagar o bien reduzca la cuantía de la indemnización prevista en el contrato. Se trata de las preguntas siguientes: a) ¿El asegurador ha presentado un auténtico cuestionario que contenga preguntas sobre las circunstancias de salud del tomador? b) ¿Las preguntas contenidas en el cuestionario son razonablemente detalladas? c) ¿El cuestionario presentado ha sido verdaderamente cumplimentado bien por el tomador o bien con la información que este ha proporcionado al asegurador o al mediador?  d) ¿Cómo ha omitido el tomador una enfermedad o lesión preexistente? ¿Con dolo o culpa grave o con negligencia leve? y e) ¿La enfermedad o lesión preexistente omitida ha causado el fallecimiento o la invalidez que constituyen el siniestro?

En la última entrada en la materia del pasado día 18 del mes en curso -titulada “No discriminación por razón de VIH/SIDA u otras condiciones de salud. Modificación de la Ley de consumidores y de la Ley de contrato de seguro por la ley 4/2018. Consecuencias en la práctica aseguradora”- advertíamos del doble efecto que tendrá la Ley 4/2018, de 11 de junio, por la que se modifica la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios y Ley de Contrato de Seguro sobre el contenido de los cuestionarios y declaraciones de salud en los seguros de vida y demás seguros de personas porque los aseguradores, además de no poder discriminar a los tomadores de seguros por tener VIH/SIDA,  podrán mantener en los cuestionarios de salud las preguntas sobre enfermedades siempre  “que se encuentren fundadas en causas justificadas, proporcionadas y razonables, que se hallen documentadas previa y objetivamente”.

Pues bien, dado que la jurisprudencia sobre los cuestionarios y declaraciones de salud en los seguros de vida tanto de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo como de las diferentes Audiencias Provinciales sigue creciendo a un ritmo imparable, nos ha parecido interesante hacernos eco de dos Sentencias recientes de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo que inciden sobre varias de las preguntas del método señalado y que permiten hacer un diagnóstico comparativo o diferencial siempre útil. En esta entrada nos referimos a la primera de ambas Sentencias.

 

 

La Sentencia de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo núm. 323/2018 de 30 mayo

Esta Sentencia núm. 323/2018 de 30 mayo (Recurso de Casación 2747/2015, Ponente Excmo. Sr. Francisco Marín Castán, JUR 2018\158304) incide en la segunda pregunta de nuestro método de diagnóstico precoz (¿Las preguntas contenidas en el cuestionario son razonablemente detalladas?). En concreto, resuelve un litigio sobre la reclamación del tomador-asegurado contra su mutua de seguros exigiéndole el pago de las cantidades que decían corresponderle después de que le hubiera sido reconocida una invalidez permanente absoluta. Dicha pretensión, estimada parcialmente en primera instancia, fue desestimada en apelación al apreciarse que el asegurado, médico psiquiatra de profesión, había ocultado dolosamente diversas patologías psíquicas que padecía y por las que venía siendo tratado cuando cumplimentó el cuestionario de salud. Procedemos a analizarla utilizando nuestro método habitual.

 

Supuesto de hecho

a) En el año 1997, el Sr. X fue diagnosticado de una grave patología psiquiátrica de tipo depresivo de la que fue tratado en los años siguientes, en los que experimentó episodios de manía, cuadros de ansiedad, abuso del alcohol y de benzodiacepinas.

b) El 1 de diciembre de 2007, el Sr. X -que entonces era médico especialista en psiquiatría- suscribió con una Mutualidad de Previsión Social a Prima Fija un seguro denominado M.E.L. (Médicos de Ejercicio Libre), que se ofertaba como alternativa al Régimen Especial de Trabajadores Autónomos (RETA) e integraba una serie de seguros (30 Primeros Días, Invalidez, Vida-Ahorro, Asistencia en viaje, Ahorro-Jubilación y Dependencia-renta) que cubrían, entre otros, el riesgo de invalidez.

Es relevante constatar que el seguro se contrató telemáticamente por el demandante, a través de la propia página web de la mutualidad, mediante un proceso o «circuito informático» en una de cuyas fases o pasos (número 4) tenía que facilitar algunos «datos personales» (como, por ejemplo, nombre y apellidos, sexo, DNI, fecha de nacimiento, domicilio y número de hijos). Durante este proceso, al final del paso 4, se le pidió que respondiera afirmativamente (picando en la zona interactiva marcada con el SÍ) o negativamente (picando sobre el NO) a la siguiente pregunta: «¿Ha sufrido o sufre alguna enfermedad o intervención quirúrgica relevante? En caso afirmativo indique de forma detallada cuáles». El demandante respondió negativamente (marcando en el NO). Sin embargo, el demandante llevaba varios años bajo tratamiento médico-psiquiátrico y farmacológico por diversas patologías psíquicas que le habían venido afectando de forma periódica desde su juventud.

En el título de mutualista expedido a nombre del demandante, integrado por una sola hoja, con la firma del propio demandante en su reverso, figuraba la siguiente cláusula adicional: «D) El mutualista declara que los datos personales y los relativos a su salud que ha facilitado voluntariamente a (…) durante el proceso de contratación de los seguros incluidos en el presente título son correctos. Igualmente, el mutualista declara que es conocedor de que cualquier inexactitud, omisión u ocultación en la declaración de los datos que sirven de base para la contratación de los seguros incluidos en el presente título puede ser causa de nulidad en la contratación, comportando la pérdida de sus derechos como tomador, de acuerdo con lo que establece la normativa de seguros. En relación con la declaración anterior el mutualista manifiesta su conformidad con el presente título, que se ha emitido sobre la base de una declaración de salud en la que no se ha declarado ninguna patología».

c) El 19 de octubre de 2011, el asegurado comunicó a la mutua haber sufrido un siniestro por trastornos de la personalidad.

d) El 2 de abril de 2012 el asegurado hizo uso del formulario de consulta web para preguntar a la mutua lo siguiente: «Si las bajas por enfermedad mental, con ingreso hospitalario incluido, son susceptibles de recibir compensación económica». Y la mutua respondió a dicha pregunta diciendo: «Le informamos de que de acuerdo con lo que establece el Reglamento del seguro de 30 primeros Días y de Invalidez, las patologías mentales se pagarán, con carácter retroactivo a partir del momento en que se produzcan una Incapacidad Permanente y Absoluta para todo tipo de trabajo»

e) El 15 de mayo de 2012, por resolución del INSS, el asegurado fue declarado en situación de incapacidad permanente absoluta para todo trabajo y se le reconoció el derecho a la correspondiente pensión pública, constando como cuadro clínico residual desencadenante de dicha incapacidad un «trastorno mixto de la personalidad (grupos A y B)» que le generaba limitaciones orgánicas y funcionales «psiquiátricas grado funcional III».

e) A primeros de agosto de 2012 el asegurado remitió a la mutua una copia de la resolución del INSS) y esta contestó requiriendo la aportación «de los informes médicos presentados a la Seguridad Social para la valoración de su incapacidad permanente en los que conste la fecha de debut, así como la evolución de la patología». El demandante atendió a dicho requerimiento adjuntando «los informes solicitados sobre mi enfermedad que esta debutó a la edad de 19 años». A la vista de esta documentación, y por considerar que la patología por la que se reclamaba era «previa a la solicitud de inscripción y a la declaración de salud», la mutua rechazó el siniestro anulando los seguros «de 30 primeros días, invalidez y dependencia». El Servicio de Atención al Mutualista rechazó la queja del demandante y consideró correcta esta decisión.

 

Conflicto jurídico

a) El 6 de marzo de 2014 el asegurado interpuso demanda contra la mutua en reclamación de 36.655,32 euros, en concepto de «prestaciones derivadas de seguros de 30 primeros días, Vida-Ahorro, y Ahorro-Jubilación, así como por rentas vencidas derivadas del Seguro de Invalidez», más una renta mensual de 358,21 euros, también como prestación derivada del seguro de invalidez, a partir de febrero de 2014 y hasta que el demandante cumpliera 70 años, todo ello incrementado con los intereses del 20 LCS  respecto de la primera cantidad desde la fecha del siniestro y hasta su completo pago.

b) La mutua demandada se opuso a la demanda alegando que, en la contratación telemática del producto, el demandante había ocultado intencionadamente datos relevantes sobre la patología psiquiátrica que padecía desde los 19 años al responder negativamente a la pregunta que figuraba en el cuestionario; que había ratificado con su firma esa declaración en el título de mutualista se indicaba expresamente que el mismo se había emitido sobre la base de que en la declaración de salud no se hubiera indicado padecer patología alguna.

c) El Juzgado de Primera Instancia n.º 1 de Badajoz dictó Sentencia el 17 de marzo de 2015 en la que estimo en parte la demanda y condenó a la mutua demandada por considerar que no se podía considerar probado que la mutua sometiera al demandante a un cuestionario de salud que tuviera que cumplimentar a través de su página web ni, por tanto, que el asegurado, al suscribir telemáticamente su seguro, hubiera ocultado, respondiendo negativamente, que padeciera alguna enfermedad o que se hubiera sometido a alguna intervención quirúrgica relevante; y que, en cualquier caso («a efectos dialécticos»), la supuesta pregunta tendría tal ambigüedad que no permitiría concluir que el asegurado verdaderamente contestó que no padecía ninguna patología sino que en todo caso habría dicho no padecer una patología «relevante».

d) La sección 2.ª de la Audiencia Provincial de Badajoz dictó sentencia el 16 de julio de 2015 en la que estimó el recurso de apelación formulado por la mutua, revocó Sentencia del Juzgado de Primera Instancia número 1 de Badajoz y desestimó íntegramente la demanda interpuesta por el asegurado, absolviendo a la mutua. Todo ello por considerar que no había razón para desconfiar de la autenticidad del cuestionario de salud online que plasmó la negativa del asegurado de haber padecido una enfermedad previa relevante; que el título de mutualista estaba firmado por el asegurado y en el mismo se admitía haber emitido previamente una declaración de salud en la que no había hecho constar patología alguna; que con la ocultación de que padecía patologías psíquicas el demandante actuó con dolo o engaño; y que, consecuentemente, estaba justificada la negativa al pago de la aseguradora, al quedar liberada por el dolo de aquel.

e) El demandante interpuso contra dicha sentencia recurso de casación por interés casacional en su modalidad de oposición a la doctrina jurisprudencial de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo.

 

Criterio jurisprudencial de solución

 

La Sentencia de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo núm. 323/2018 de 30 mayo decide, en su fallo, estimar el recurso de casación interpuesto por el demandante contra la Sentencia de la Audiencia Provincial de Badajoz en el recurso de apelación, dejándola sin efecto y, en su lugar, confirmar íntegramente la sentencia de primera instancia que estimó la demanda del asegurado y condenó a la aseguradora por las siguientes razones que afectan al cuestionario de salud litigioso:

a) En cuanto a la forma del cuestionario, se considera válido el incluido en el formulario “on line” cumplimentado por el asegurado diciendo el Fundamento de Derecho Cuarto lo siguiente a este respecto:

“Es un hecho probado del que se ha de partir en casación que en el proceso de contratación telemática de los seguros incluidos en el producto M.E.L. el asegurado tuvo que facilitar al sistema (rellenando la correspondiente casilla) los datos por los que se le preguntaba en cada una de las distintas fases o pasos del formulario online , y que en el paso 4 se le preguntó expresamente, para que respondiera afirmativa o negativamente sobre sus antecedentes de salud, en los siguientes términos: «¿Ha sufrido o sufre alguna enfermedad o intervención quirúrgica relevante? En caso afirmativo indique de forma detallada cuáles». El demandante respondió que no.

En cuanto a si el cuestionario de salud debe o no revestir una forma especial de la que deba depender su eficacia, la citada sentencia 726/2016 mencionada también en este punto por la 222/2017, declara lo siguiente: (…)  Así, la sentencia 482/2004, de 31 de mayo, declaró: (…)  En el mismo sentido, la sentencia 693/2005, de 23 de septiembre, declaró, acerca del cuestionario de salud, que “no existe una exigencia de forma especial para el mismo, por lo que ha de reconocerse plena eficacia a la ‘declaración de salud’ que suele insertarse en las pólizas a que nos referimos”».

Por tanto, desde esta perspectiva formal, la decisión de la sentencia recurrida de reconocer validez a la declaración de salud efectuada por el hoy recurrente al cumplimentar el cuestionario incluido en la solicitud de contratación online fue correcta”.

Adviértase de la enorme importancia para el desarrollo digital de los seguros de personas (insurtech) de este reconocimiento jurisprudencial de la validez del cuestionario de salud incluido en un formulario on line cumplimentado por el asegurado.

 b) En cuanto al fondo del cuestionario, el Fundamento de Derecho Cuarto de la Sentencia comentada dice:

“En cuanto al aspecto material, lo que esta sala debe examinar es si el tipo de pregunta que se le formuló era conducente a que el asegurado pudiera representarse a qué antecedentes de salud que él conociera o no pudiera desconocer se refería, es decir, si la pregunta que se le hizo fue bastante para que pudiera ser consciente de que, al no mencionar sus patologías mentales, estaba ocultando intencionadamente datos relevantes para la exacta valoración del riesgo. La aplicación concreta de la jurisprudencia mencionada ha llevado a esta sala a distintas soluciones, justificadas por las diferencias de contenido de la declaración-cuestionario. (…) Así, esta sala ha negado la existencia de ocultación en casos de cuestionarios (o declaraciones de salud) demasiado genéricos o ambiguos, con preguntas sobre la salud general del asegurado claramente estereotipadas que no permitieron al asegurado vincular dichos antecedentes con la enfermedad causante del siniestro (entre las más recientes, sentencias 157/2016, de 16 de marzo, y 222/2017, de 5 de abril ). (…)  El presente caso se asemeja a los anteriores, pues a diferencia de los casos analizados en las sentencias 726/206, de 12 de diciembre, y 542/2017, de 4 de octubre , en los que sí se había preguntado al asegurado específicamente acerca de enfermedades concretas, e incluso a diferencia del caso analizado por la sentencia 72/2016, de 17 de febrero , en el que, aunque las preguntas fueron más genéricas, sin referencia a enfermedades concretas, sí se le preguntó si había tenido o seguía teniendo alguna limitación física o psíquica o enfermedad crónica, si había padecido en los últimos cinco años alguna enfermedad o accidente que hubiera necesitado de tratamiento médico o de intervención quirúrgica y si se consideraba en ese momento en buen estado de salud, en el presente caso consta probado de forma no revisable en casación que se preguntó al hoy recurrente de forma meramente genérica si había padecido o padecía en ese momento cualquier enfermedad o intervención que además fuera «relevante». De este modo, a la inconcreción derivada de la falta de preguntas sobre una patología concreta, de tipo mental, que pudiera asociar a sus padecimientos, se sumaba el empleo de un adjetivo que, como alega el recurrente y argumentó la sentencia de primera instancia, está dotado de un matiz de subjetividad que no puede operar en perjuicio del asegurado, ni siquiera tratándose de un médico especialista en psiquiatría, pues sus conocimientos en la materia, aunque permitan descartar que no fuera consciente de su enfermedad, no implican necesariamente que tuviera que valorar sus antecedentes psíquicos como significativos o relevantes, ya que no le habían impedido ejercer su profesión hasta la fecha del siniestro. (…) En definitiva, la falta de concreción del cuestionario debe operar en contra del asegurador, pues a este incumben las consecuencias de la presentación de una declaración o cuestionario de salud excesivamente ambiguo o genérico, ya que el  art. 10  LCS , en su párrafo primero, exonera al tomador-asegurado de su deber de declarar el riesgo tanto en los casos de falta de cuestionario cuanto en los casos, como el presente, en que el cuestionario sea tan genérico que la valoración del riesgo no vaya a depender de las circunstancias comprendida en él o por las que fue preguntado el asegurado”.