Seguro de asistencia sanitaria e intereses moratorios del art.20 de la Ley de Contrato de Seguro. Sentencia 64/2018 del Pleno de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo

Distinción entre la responsabilidad civil derivada de la mala praxis médica exigible a los aseguradores de asistencia sanitaria y a los de responsabilidad civil profesional

Las entidades aseguradoras pueden ser condenadas a responder de los daños causados por actos médicos negligentes, contrarios a la lex artis, por dos vías:

a) Primero, en su condición de aseguradoras de la responsabilidad civil profesional del médico, del hospital o del colegio profesional con el que tengan concertado un seguro de responsabilidad civil profesional en el marco del art.73 y concordantes de la LCS. En este caso, el médico negligente será el asegurado y el paciente dañado será el tercero perjudicado que tendrá –el o sus herederos- una acción directa frente al asegurador (art.76 LCS).

b) Segundo, en su condición de aseguradoras de la asistencia sanitaria que asumen directamente la prestación de los servicios médicos o quirúrgicos en el marco del art.105 de la LCS. En este caso, el paciente dañado será el asegurado y el médico negligente inserto en el cuadro de profesionales de la aseguradora será empleado de cuyas actuaciones profesionales deberá responder la aseguradora en base al art.1903.4º del Código Civil.

En este segundo ámbito jurídico se mueve la Sentencia que comentamos en esta entrada.

 

La Sentencia 64/2018 del Pleno de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo

Esta Sentencia 64/2018, de 6 febrero, del Pleno de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo (JUR\2018\37231, Recurso de Casación 1286/2015, Ponente: Excmo Sr. José Antonio Seijas Quintana)  establece, en concreto, que resulta aplicable a una compañía de seguros de salud declarada civilmente responsable por una mala praxis médica de profesionales de su cuadro el régimen de mora establecido en el artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro.

 

Supuesto de hecho

a) La Sra. X tenía concertada una póliza de seguro de asistencia sanitaria con la aseguradora Y.

b) La Sra. X se sometió, en un centro de referencia de la aseguradora, a una intervención quirúrgica practicada por un médico del cuadro de la aseguradora que derivó en una infección renal y posterior pérdida de un riñón.

 

Conflicto jurídico

a) La Sra. X interpuso demanda contra la aseguradora reclamando una indemnización por valor de 125.000,00 euros y los intereses legalmente aplicables, por responsabilidad civil por los daños producidos por mala praxis médica en la intervención referida. La demanda solicitó que la indemnización se incrementara con «los intereses que fueren aplicables legalmente», sin aludir expresamente a los especiales de demora del art. 20 LCS.

b) La aseguradora contestó con un doble argumento: a título principal, sostuvo que carecía de legitimación pasiva en el procedimiento porque, por una parte, había cumplido sus obligaciones contractuales, circunscritas a la asunción del coste de la intervención quirúrgica; y, por otra parte, no incurrió en responsabilidad por culpa in eligendo ya que la elección de la médico y del centro en que se realizó la intervención correspondían a la demandante. A título subsidiario alegó el adecuado cumplimiento de la lex artis por parte del profesional.

c) La sentencia del Juzgado de Primera Instancia nº 1 de Vitoria-Gasteiz de 25 de junio de 2014 estimó parcialmente la demanda, condenando a la aseguradora demandada al pago de 58.680,16 euros, cantidad que devengaría el interés legal del dinero desde la fecha de la interposición de la demanda, 28 de octubre de 2011, hasta la fecha de la Sentencia. Esto es, en cuanto a los intereses, impuso los legales de los arts. 1100, 1101 y 1108 del Código Civil y los procesales del art. 576 de la LEC desde la sentencia; denegando la aclaración solicitada sobre la imposición de los del art. 20 de la LCS.

d) La sentencia de la Sección 1ª de la Audiencia Provincial de Vitoria-Gasteiz de 27 de febrero de 2015 desestimó el recurso de apelación interpuesto por la demandante y confirmó la Sentencia del Juzgado de Primera Instancia. Todo ello sobre la base de dos razones fundamentales deducidas del propio tenor literal del art. 20 LCS: primero, los intereses de demora que establece este precepto, por su naturaleza o razón de ser, difícilmente concilian con el tipo de prestación de hacer -obligación de medios consistente en prestar un servicio médico, quirúrgico u hospitalario cuando lo solicite el asegurado- a que se obliga la aseguradora en los seguros de asistencia sanitaria, al tratarse de una prestación ajena a la lógica indemnizatoria que subyace en dicho precepto. Segundo, la responsabilidad de la aseguradora sanitaria en un caso, como el enjuiciado, de mala praxis de un facultativo de su cuadro médico, puede considerarse contractual o extracontractual por hecho ajeno, pero en ningún caso tiene fundamento en la prestación derivada de un contrato de seguro.

 

Doctrina jurisprudencial

La Sentencia 64/2018 del Pleno de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo estima el recurso de casación formulado por la Sra. X contra la sentencia de la Audiencia Provincial y condena a la aseguradora demandada al pago de los intereses del artículo 20 de la LCS desde el 28 de octubre de 2011 (fecha de interposición de la demanda) hasta su completo pago; sin hacer especial declaración en cuanto a las costas de ninguna de las instancias ni de las causadas por el recurso de casación. Todo ello sobre la base de un razonamiento que pasa por las fases siguientes:

a) Primero, aclara el supuesto litigioso en cuanto a la acción formulada diciendo que no se ha ejercitado contra el facultativo responsable del daño y su aseguradora de responsabilidad civil, sino contra la aseguradora sanitaria. Y, en consecuencia, recuerda que la sentencia de la Sala 438/2009, de 4 de junio (RJ 2009, 3380) impone en estos casos aquellos intereses moratorios por dos razones: “En primer lugar, los defectos de cumplimiento, como afirma la sentencia, “se transmutan en una prestación indemnizatoria de los daños y perjuicios, cumplimiento por equivalencia con naturaleza de deuda de valor, que se paga en dinero” y el interés alcanza a todas las prestaciones del asegurador. En segundo lugar, esta Sala ha seguido una línea interpretativa caracterizada por un creciente rigor en atención al carácter sancionador que cabe atribuir a la norma (SSTS 16 de julio y 9 de diciembre 2008; 12 de febrero 2009)”. Añade que el resto de las sentencias invocadas por la parte recurrente en casación no resultan de aplicación al caso.

b) Segundo, aclara el supuesto litigioso en cuanto al tipo de seguro constatando que –dentro del marco del art.105 de la LCS- no era un seguro de enfermedad en su modalidad de reintegro de los gastos médico-quirúrgicos, sino de asistencia médica. Y ello porque se denominaba «Seguro de enfermedad. Póliza de asistencia sanitaria»; porque la cobertura alcanzaba a la atención sanitaria en la especialidad en la que se produjo el daño; porque el asegurado podía elegir a uno de los médicos especialistas del catálogo de servicios de la aseguradora (señalándose expresamente que «en el presente Seguro de Asistencia Sanitaria no podrán concederse indemnizaciones optativas en metálico, en sustitución de la prestación de asistencia sanitaria»); y porque el asegurado solo podía «elegir libremente para su asistencia a cualquiera de los médicos que realizan, dentro de los Catálogos de Servicios de la aseguradora que en cada momento se encuentren vigentes, las prestaciones sanitarias incluidas en la Póliza».

c) Tercero, constata que la redacción actual de los arts.105 y 106 de la LCS “no permite otros criterios de aplicación que los que resultan de una reiterada jurisprudencia de esta sala sobre el contenido y alcance de la norma y la responsabilidad que asumen las aseguradoras con ocasión de la defectuosa ejecución de las prestaciones sanitarias por los centros o profesionales, como auxiliares de las mismas en el ámbito de la prestación contractualmente convenida, en unos momentos en que la garantía y calidad de los servicios mediante sus cuadros médicos se oferta como instrumento de captación de la clientela bajo la apariencia y la garantía de un servicio sanitario atendido por la propia entidad”.

 d) Cuarto, concluye señalando que “se ha producido un daño indemnizable en el patrimonio del asegurado tras la verificación del siniestro o materialización del riesgo, con los efectos que establece el artículo art. 20 LCS, respecto de los intereses, que no piensa únicamente en el incumplimiento de la prestación característica e inmediata del asegurador, sino que alcanza a todas las prestaciones convenidas vinculadas al contrato de seguro de asistencia, en virtud del cual se la condena”.

 

El voto particular

Nos parece particularmente relevante destacar el voto particular que formuló el Magistrado D. Antonio Salas Carceller que le hubiera llevado a desestimar el recurso de casación porque: “Mi discrepancia se refiere a que dicha deuda cuya existencia no se discute, nacida de responsabilidad por hecho de otro, no ha de quedar sujeta a lo dispuesto por el artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro , que sanciona exclusivamente la mora por parte de la aseguradora en el cumplimiento de las obligaciones derivadas directamente del propio contrato de seguro. Entiendo que se trata de una norma excepcional que, en parte tiende a la actualización de la cantidad debida pero sobre todo -de ahí lo inusual del alto porcentaje de interés previsto- a sancionar un incumplimiento contractual imputable a la aseguradora, que se obligó a realizar determinada prestación económica -originalmente o por sustitución- a cambio del cobro de una prima y, sin embargo, surgida su obligación, deja de cumplirla en tiempo. Así se deriva de lo dispuesto por el citado artículo 20 cuando dice que dicho interés agravado se aplicará «si el asegurador incurriere en mora en el cumplimiento de la prestación»; prestación que no es otra que la que constituye directamente el objeto del contrato (asistencia médica) y no la que puede derivar -como sucede en este caso- de la aplicación de una norma ajena al contrato de seguro como es la del artículo 1903 del Código Civil , según el resultado de la asistencia prestada”.

 

Nuestra conformidad con la interpretación del voto particular

A nuestro parecer, el voto particular que formuló el Magistrado D. Antonio Salas Carceller que le hubiera llevado a desestimar el recurso de casación y no aplicar el régimen de mora establecido en el artículo 20 de la LCS a la compañía de seguros de salud declarada civilmente responsable por una mala praxis médica de profesionales de su cuadro resulta más ajustado a la normativa civil y mercantil general y aseguradora en particular por las razones siguientes:

a) La imputación de la responsabilidad a la aseguradora es fruto de una relación causal indirecta, desde el momento en que la causa inmediata es el acto quirúrgico del médico y que la aseguradora responde sobre la base del art.1903.4º del Código Civil. Causalidad indirecta que se ratifica con la lectura de la normativa especial aseguradora, tanto contractual (art.105 LCS) como de ordenación (art.32 LOSSEAR y art.12.1.a ROSSEAR) que obliga a las aseguradoras de la asistencia sanitaria a disponer de la infraestructura de medios adecuada.

b) Procede la interpretación estricta del art.20 de la LCS, sin extenderlo a supuestos distintos a los comprendidos expresamente en él, en concreto, la mora en el cumplimiento de la prestación que deriva directamente del propio contrato de seguro de asistencia médica; por su doble condición de norma sancionadora y excepcional (art.4.2 del Código Civil).

c) El carácter sancionador del art.20 de la LCS no sólo se constata expresamente en el Fundamento de Derecho Segundo de la propia Sentencia 64/2018, sino que se deduce de la interpretación económica razonable del doble periodo que sostiene la propia Sala desde su Sentencia de Pleno num.251/2007 de 1 marzo (RJ 2007/798). Porque este análisis revela que, siendo el interés legal del dinero el coste normal del mismo; el incremento del 50% de este coste durante los dos primeros años de la mora es un factor disuasorio del retraso en el pago por los aseguradores o, lo que es lo mismo, es un incentivo racional para el cumplimiento en plazo de su deber de pagar la prestación. Y, siguiendo el hilo de este razonamiento, el interés del 20% desde el segundo año tiene carácter de sanción agravada.

b) El carácter excepcional del régimen de los intereses moratorios del art.20 de la LCS opera en un doble sentido: primero, por su excepcionalidad sistémica en toda la regulación mercantil y financiera; y, segundo, por su excepcionalidad temporal ya que, cuando en 1980 se estableció el tipo del 20%, el exceso respecto de los altos tipos de interés vigentes en esos momentos era razonable. Razonabilidad que ha devenido en financieramente irracional con el paso del tiempo y el descenso del tipo de interés legal del dinero. Lo que condujo, por ejemplo, que el 591-1 de la Propuesta de Código Mercantil elaborada por la Sección de Derecho Mercantil de la Comisión General de Codificación y  publicada por el Ministerio de Justicia el 20 de junio de 2013 (Edición Secretaría General Técnica, Ministerio de Justicia, Madrid 2013, pág.578) diera nueva redacción al régimen de los intereses moratorios simplificándola del siguiente modo: “1. Si en el plazo de tres meses desde la fecha de la producción del siniestro el asegurador no hubiese realizado la reparación del daño o indemnizado su importe en metálico por causa no justificada o que le fuera imputable la indemnización se incrementará con el interés legal del dinero vigente en esa fecha, incrementado en un cincuenta por ciento.  2. También tendrá a dicho interés el tercero perjudicado que ejercite el derecho a la indemnización en el seguro de responsabilidad civil”.

 

P.D.: El lector interesado puede consultar los comentarios de los arts. 20 y 105 de la LCS por Fernando Sánchez Calero en la obra “Ley de Contrato de Seguro. Comentarios a la Ley 50/1980, de 8 de octubre, y a sus modificaciones” (dir. Sánchez Calero, F.), Editorial Aranzadi, Navarra, octubre 2010) así como nuestro Manual de Derecho de Seguros y Fondos de Pensiones, Ed. Iustel, Madrid 2014.