Porqué es pertinente ocuparse, una vez más, de la jurisprudencia sobre los cuestionarios y declaraciones de salud y porqué sigue siendo útil el método de diagnóstico de las 5 preguntas
El análisis de la jurisprudencia más reciente relativa al seguro en general y al seguro de vida en particular pone de manifiesto que tanto la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo como las diferentes Audiencias Provinciales resuelven con enorme frecuencia litigios sobre la denegación de las prestaciones por parte de las aseguradoras –al amparo del art.10 de la LCS- alegando dolo o culpa grave del tomador al omitir dolencias preexistentes cuando cumplimenta el cuestionario de salud. Dicho análisis nos revela, también, que la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo va precisando sus criterios al aplicarlos a casos semejantes, pero diferentes.
Aquel examen jurisprudencial también sigue poniendo de manifiesto que las Sentencias de las Audiencias Provinciales son de diferente signo en función de los hechos que han quedado acreditados en cada caso, de tal modo que:
a) Unas consideran adecuada la liberación del asegurador porque consta probado que el tomador/asegurado, al cumplimentar el cuestionario de salud, ocultó con dolo o culpa grave enfermedades preexistentes que causaron el siniestro (en este sentido, entre las más recientes se puede ver la Sentencia de la Sección 1ª de la AP de Toledo núm.9/2017, de 10 de enero, AC 2017/8).
b) Otras consideran que el asegurador estaba obligado a pagar la prestación porque consta en autos que no existía ningún antecedente médico sobre enfermedad alguna comprobada que afectara el asegurado en el momento de cumplimentar el cuestionario de salud y que, en todo caso, la aseguradora debe asumir las consecuencias derivadas de la formulación incompleta del cuestionario de salud (Sentencia de la Sección 1ª de la AP de Álava núm.405/2016, de 30 de diciembre JUR 2017/66338); o porque, en un seguro de vida y enfermedad, ante un siniestro por incapacidad absoluta permanente debida a trastorno depresivo mayor sin síntomas psicóticos y trastorno por estrés postraumático, la aseguradora que no pasó el preceptivo cuestionario a la asegurada no puede invocar válidamente la «exceptio doli» con fundamento en reticencias o inexactitudes por una supuesta preexistencia del riesgo (Sentencia de la Sección 14ª de la AP de Barcelona núm.98/2017, de 16 de febrero, JUR 2017/100533).
A la vista de esta litigiosidad frecuentísima, en este blog nos hemos ocupado reiteradamente de dicha jurisprudencia que -en defensa del asegurado- resulta especialmente exigente a la hora de considerar justificadas aquellas denegaciones de cobertura por omisión dolosa por parte del tomador de enfermedades preexistentes. Al exponer esta jurisprudencia, hemos ofrecido un método de diagnóstico precoz del resultado previsible de todo pleito sobre los cuestionarios de salud en los seguros de vida basado en la formulación de 5 preguntas sucesivas, cuya respuesta positiva –por su orden- es condición necesaria para que el asegurador pueda bien verse liberado de pagar o bien reduzca la cuantía de la indemnización prevista en el contrato. Se trata de las preguntas siguientes: a) ¿El asegurador ha presentado un auténtico cuestionario que contenga preguntas sobre las circunstancias de salud del tomador? b) ¿Las preguntas contenidas en el cuestionario son razonablemente detalladas? c) ¿El cuestionario presentado ha sido verdaderamente cumplimentado bien por el tomador o bien con la información que este ha proporcionado al asegurador o al mediador? d) ¿Cómo ha omitido el tomador una enfermedad o lesión preexistente? ¿Con dolo o culpa grave o con negligencia leve? y e) ¿La enfermedad o lesión preexistente omitida ha causado el fallecimiento o la invalidez que constituyen el siniestro?
Las dos primeras preguntas señaladas –cuya respuesta positiva es presupuesto para seguir verificando las tres siguientes y llegar al resultado de condena o liberación del asegurador- plantean dos interrogantes derivadas:
a) La primera versa sobre la forma del cuestionario y, en este sentido, aun cuando los tribunales vienen manteniendo, por regla general, que las declaraciones de salud integradas en las condiciones particulares de las pólizas que el tomador suscribe manifestando que goza de buena salud en términos más o menos precisos no son válidas como cuestionarios de salud a los efectos del art.10 de la LCS; conviene no olvidar que -como muestra la Sentencia del Tribunal Supremo núm.726/2016, de 12 de diciembre- en determinadas circunstancias se admite la validez de la declaración de salud predispuesta en las condiciones particulares de la póliza litigiosa y suscrita por el asegurado como cuestionario de salud a los efectos del art.10 de la LCS y de la consiguiente liberación, en este caso, de la aseguradora (ver al respeto la entrada de este blog del 26.01.2017 sobre “Cuestionarios y declaraciones de salud válidos en los seguros de vida. Sentencia de Tribunal Supremo núm.726/2016, de 12 de diciembre”).
b) La segunda versa sobre el contenido del cuestionario y a ella se refiere la Sentencia de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo núm.222/2017, de 5 de abril (JUR 86052, Ponente Excmo. Sr. Francisco Marín Castán) que considera válidos los cuestionarios con preguntas razonablemente detalladas sobre el estado de salud del solicitante y futuro asegurado e inválidos los cuestionarios con preguntas genéricas o estereotipadas. De ella damos cuenta a continuación conforme al esquema que utilizamos habitualmente.
Supuesto de hecho
a) Desde el año 2003, la Sra.X llevaba bajo seguimiento médico por posible psicosis inducida por el consumo de cocaína y tratamiento médico-psiquiátrico continuado.
b) El 16 de febrero de 2009 la Sra.X suscribió con la aseguradora Y una póliza de seguro de vida temporal que, además del riesgo de fallecimiento, cubría el de incapacidad permanente absoluta con una suma asegurada inicial, mediante anticipo del capital, para los años sucesivos “el que figure en el recibo correspondiente a cada periodo”. Dicho seguro se vinculó al préstamo hipotecario que la demandante concertó en esa misma fecha con la entidad bancaria Z, matriz de la aseguradora Y. El seguro se suscribió en la propia sucursal de la entidad bancaria Z. En el contrato de seguro se designó dicha entidad de crédito Z como primera beneficiaria por el capital pendiente de amortizar y, por el exceso si lo hubiere, en caso de fallecimiento y en orden de prelación al cónyuge, los hijos, los padres y los herederos legales y, en caso de incapacidad, al tomador, quien renunciaba de manera expresa a la facultad de revocar la designación de la entidad financiera Z como beneficiario por la deuda pendiente de amortizar. En la póliza se incluyó la siguiente «Declaración del asegurado» sobre su estado de salud: “Tiene plena capacidad para trabajar, goza de buena salud y no padece o ha padecido enfermedad o lesión (cardiaca, circulatoria, oncológica, infecciosa del aparato digestivo o endocrina -diabetes-) que haya precisado tratamiento médico (…) “.
c) El 1 de abril de 2010 y tras 4 años de seguimiento en psiquiatría privada, la Sra. X fue diagnosticada de esquizofrenia paranoide con defecto estable.
d) El 8 de noviembre de 2011, por Resolución del INSS, la Sra. X fue declarada en situación de incapacidad permanente absoluta para todo trabajo y se le reconoció el derecho a la correspondiente pensión pública, constando como cuadro clínico residual desencadenante de dicha incapacidad una «Esquizofrenia Paranoide».
e) El 22 de diciembre de 2011 la Sra.X comunicó el siniestro a la aseguradora demandada Y, formulando su reclamación pecuniaria.
f) El 2 de febrero de 2012, la Sra. X entregó a la aseguradora Y la documentación que esta última le requirió (antecedentes médicos, certificado de deuda expedido por la entidad financiera y dictamen de invalidez).
g) El 22 de agosto de 2012, la aseguradora Y comunicó que denegaba el pago por el siguiente motivo: “En la fecha de efecto de la póliza el asegurado tenía antecedentes no declarados de las causas que motivaron el siniestro, de lo que se deduce que omitió u ocultó hechos y/o circunstancias conocidas y relevantes para la correcta valoración del riesgo de tal forma que, de haber sido conocidos, hubieran determinado rehusar su contratación”.
Conflicto jurídico
a) La Sra, X interpuso demanda contra la aseguradora Y en reclamación de la suma asegurada que consistía en el capital pendiente de amortizar en el momento de declararse la invalidez, más otra cantidad en concepto de daños (por los intereses y gastos satisfechos por la demandante tras el siniestro a causa de las amortizaciones mensuales del préstamo hipotecario), sin perjuicio de los sucesivos intereses y gastos que se siguieran devengando, todo ello incrementado con los intereses legales.
b) La aseguradora Y se opuso a la demanda por dos razones: primero, planteo con carácter previo la excepción de falta de legitimación activa de la demandante para reclamar el pago para sí, dado que a fecha del siniestro subsistía una deuda con la entidad financiera prestamista Z designada en la póliza como primera beneficiaria, estando legitimada la asegurada únicamente para el cobro del posible exceso o sobrante, si lo hubiere. Segundo y en cuanto al fondo planteó que, a tenor del contenido de la «declaración de salud» suscrita por la Sra.X, sus antecedentes médicos y la relación entre estos y la patología causante de la invalidez, dicha asegurada había incumplido su deber de declarar el riesgo, ocultando información conocida y relevante sobre su estado de salud, lo que, conforme al art. 10 LCS y a lo expresamente pactado en las condiciones generales de la póliza excluía el derecho a la indemnización; añadiendo que, en todo caso, el seguro suscrito no amparaba la reclamación en concepto de gastos (amortizaciones mensuales del préstamo, con sus intereses), puesto que el límite máximo objeto de cobertura venía representado por el capital asegurado.
c) El 22 de septiembre de 2014, Juzgado de Primera Instancia n.º 6 de Alzira dictó Sentencia que, estimando la excepción de falta de legitimación activa alegada por la aseguradora, la absolvió de las pretensiones formuladas en su contra, con expresa imposición de costas a la asegurada demandante. Y ello porque consideró que, conforme a la póliza suscrita, la primera beneficiaria del seguro era la entidad de crédito que otorgó el préstamo hipotecario vinculado, hasta el límite del importe pendiente de amortizar y que, por esta razón, aunque la doctrina de las Audiencias Provinciales viniera reconociendo legitimación activa al asegurado (o en su caso, a sus herederos) por el mero hecho de ser el obligado al pago del préstamo (pues el cumplimiento del contrato de seguro tiene repercusión directa e inmediata en su patrimonio ya que, mientras la aseguradora no pague, el asegurado deberá seguir abonando las cuotas del préstamo), esa misma doctrina también aclaraba que la falta de legitimación derivaba, en casos como este, de la propia acción ejercitada -de cumplimiento contractual- y del hecho de que la pretensión de pago se realizara directamente para sí y no a favor de la entidad de crédito designada como
d) El 29 de diciembre de 2014, la Sección 8.ª de la Audiencia Provincial de Valencia dictó Sentencia desestimando el recurso y confirmando íntegramente la sentencia apelada, con imposición de costas a la apelante. Esta confirmación obedeció no sólo a la falta de legitimación activa de la demandante, sino también a las razones de fondo consistentes en la infracción del deber de declaración del riesgo porque razona que los hechos probados demuestran que la demandante declaró gozar de buena salud, ocultando así dolosamente patologías por ella conocidas, que podían influir en la valoración del riesgo o determinar que no se contratara el seguro, y que fueron las que terminaron causando la invalidez.
Criterio de solución
La Sentencia del Tribunal Supremo núm.222/2017, de 5 de abril que comentamos solventa el caso conforme a un discurso lógico que pasa por las tres fases siguientes:
a) Primero, considera que la Sra.X gozaba de la falta de legitimación activa y, por ello, estima el recurso extraordinario por infracción procesal interpuesto por la asegurada/demandante/apelante por las razones que expone en el Fundamento de Derecho Sexto, donde, entre otras cosas, dice: “En definitiva, el seguro litigioso respondía a un interés compartido por la tomadora/asegurada demandante y la entidad de crédito prestamista: el de la primera, quedar liberada de su obligación de devolver el préstamo si se producía el siniestro; y el de la segunda, garantizarse la devolución del préstamo si no lo devolvía la prestataria en caso de muerte o invalidez. Pero en cualquier caso es más que evidente el interés legítimo de la asegurada, y en caso de muerte el de quienes le sucedan en sus derechos y obligaciones, en que el seguro responda a la causa por la que se contrató, se haga efectivo y, en consecuencia, se la libere de su obligación de devolver el préstamo por quedar entonces la obligación de devolver el capital pendiente a cargo de la aseguradora. Entenderlo de otra forma equivale a poder dejar inermes al asegurado o a su familia en un trance especialmente difícil que el asegurado quiso evitar precisamente mediante la concertación del seguro y el pago de la prima correspondiente, cuya contrapartida no puede ser otra que la respuesta de la aseguradora entregando el dinero a la prestamista designada como primera beneficiaria pero para saldar la deuda que aparezca en la cuenta del asegurado, lo que demuestra que también este es beneficiario desde un punto de vista sustancial o material y no puramente formal.(…) Tanto la sentencia de primera instancia como la de apelación negaron la legitimación activa de la demandante hoy recurrente por haber solicitado el cobro para sí y no para la primera beneficiaria. Sin embargo, no hay ninguna base razonable para entender que la demandante pretendiera soslayar los derechos de la entidad prestamista intentando el cobro para sí del capital asegurado, pues cualquier duda a que pudiera dar lugar la literalidad de las peticiones de la demanda quedó disipada por la propia parte demandante en el acto de la audiencia previa por el cauce del art. 426.2 LEC. No hubo, pues, una mutatio libelli prohibida por el art. 412 LEC, como considera la sentencia recurrida, sino una aclaración conducente a delimitar el objeto del proceso en función de lo alegado en la contestación a la demanda”.
b) Segundo, considera que la Sra.X no infringió su deber de declaración del riesgo y, por ello, estima también lo alegado en el recurso de casación por las razones que expone en el Fundamento de Derecho Séptimo donde, entre otras cosas, dice: “El presente asunto presenta una mayor similitud con el analizado por la sentencia 157/2016, de 16 de marzo, y, en consecuencia, la solución ha de ser la misma. En el asunto resuelto por la sentencia 726/2016, de 12 de diciembre, a pesar de que la declaración de salud era de un tenor muy similar a la que ahora se enjuicia (no en vano, ya se ha dicho que en ambos casos se trata de seguros suscritos por la misma entidad aseguradora), lo determinante para que entonces se apreciara que hubo ocultación dolosa fue que el asegurado era conocedor de que sufría una patología cardiaca y respiratoria grave, por la que había precisado tratamiento con oxígeno domiciliario, y que, preguntado expresamente sobre si padecía o había padecido alguna enfermedad de esa misma naturaleza (cardiaca o respiratoria), lo negó, afirmando tener buena salud y plena capacidad para trabajar. En el asunto resuelto por la sentencia 72/2016, aunque las preguntas fueron más genéricas y no se le interrogó sobre una patología en concreto, al menos sí se le preguntó sobre si había tenido o tenía alguna limitación física o enfermedad crónica, situación en la que encajaban sus antecedentes por depresión. En cambio, en el presente caso, a diferencia de los dos anteriores, dados los términos en que se encuentra redactada la declaración de salud por parte de la compañía aseguradora, no cabe entender que porque la tomadora no manifestara en 2009 los antecedentes de posible psicosis que padecía desde finales de 2003 estuviera ocultando datos de salud relevantes para la valoración del riesgo, pues no se le preguntó específicamente sobre si padecía o había padecido enfermedad o patología afectante a su salud mental (solo se aludió a patologías de tipo cardiaco, respiratorio, oncológico, circulatorio, infeccioso, del aparato digestivo o endocrino -diabetes-) ni si padecía enfermedad de carácter crónico, con tratamiento continuado, que ella pudiera vincular de forma razonable con esos antecedentes de enfermedad mental que condujeron finalmente a la incapacidad. En tales circunstancias, siguiendo el criterio de la sentencia 157/2016, de 16 de marzo, ha de ser la aseguradora la que soporte la imprecisión del cuestionario -declaración de salud- y la consecuencia de que por tal imprecisión no llegara a conocer el estado de salud de la asegurada en el momento de suscribir la póliza, sin que pueda apreciarse incumplimiento doloso por el tomador del seguro del deber de declaración del riesgo que permita liberar a la aseguradora del pago de la prestación reclamada con base en los arts. 10 y 89 LCS”.
c) Tercero, La Sentencia del Tribunal Supremo núm.222/2017, saca las consecuencias prácticas de lo razonado para estimar el recurso de apelación interpuesto en su día por la asegurada/demandante contra la Sentencia del Juzgado de Primera Instancia y revoca esta última para, en su lugar: estimar íntegramente la demanda la Sra.X contra la aseguradora Y y condenarla a pagar a la entidad de crédito beneficiaria Z la suma del capital del préstamo pendiente de amortizar al momento del siniestro de invalidez, salvo lo ya pagado de esa misma cantidad por la demandante, en cuyo caso el pago se hará a ella misma, y a la demandante el importe a que asciendan las cantidades pagadas por ella desde la fecha del siniestro en concepto de intereses remuneratorios y gastos del préstamo hipotecario, incrementadas todas esas cantidades con los intereses del art. 20 LCS calculados durante los dos primeros años siguientes al siniestro al tipo legal más un 50% y a partir de ese momento al tipo del 20%.