Tipología de cláusulas en los contratos de seguro
En este blog, nos hemos venido ocupando de la tipología de cláusulas en los contratos de seguro, que -tras la modificación de la Ley de Contrato de Seguro (LCS) por la Disposición Final Primera de la Ley 20/2015 (LOSSEAR)- abarca 4 categorías: 1. Las cláusulas delimitadoras simples de los riesgos cubiertos que son aquellas condiciones que describen “las garantías y coberturas otorgadas en el contrato” y deben estar redactadas de forma clara y comprensible (arts. 3 y 8.3 LCS). 2. Las cláusulas delimitadoras cualificadas que son aquellas condiciones que describen las “exclusiones y limitaciones” de cobertura, así como las que establecen “las condiciones y plazos de la oposición a la prórroga de cada parte o su inoponibilidad” y que -siempre que no limiten materialmente los derechos de los asegurados, porque entonces serán limitativas y pertenecerán a la siguiente categoría- deben destacarse tipográficamente (arts. 8.3 y 22.4 LCS). 3. Las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados que son aquellas condiciones que establezcan limitaciones o exclusiones que restrinjan los derechos de los asegurados y que -para que la aseguradora pueda oponerlas válidamente al asegurado- deben estar destacadas tipográficamente y ser específicamente aceptadas por escrito, mediante lo que se conoce como requisito de la “doble firma” (art. 3 LCS). 4. Las condiciones lesivas de los derechos de los asegurados que pueden asimilarse con la categoría de las cláusulas abusivas de la legislación del consumidor, son radicalmente nulas y, por lo tanto, deben tenerse por no puestas, sin producir efecto alguno (art. 3 LCS).
En este ámbito, una de las cuestiones más conflictivas y complejas reside en determinar cuando y como debe considerarse que el asegurador cumple con los requisitos de validez de las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados porque el art.3 de la LCS se limita a indicar que “se destacarán de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que deberán ser específicamente aceptadas por escrito”. El carácter genérico de esta mención legal hace particularmente necesaria su precisión jurisprudencial.
La Sentencia núm.76/2017, de 9 de febrero, del Tribunal Supremo
Por lo anterior, nos ha parecido oportuno hacernos eco de la reciente Sentencia núm.76/2017, de 9 de febrero, de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo (Recurso de Casación núm. 2709/2014, Ponente: Excmo. Sr. Francisco Javier Orduña Moreno, RJ 2017/424) que ratifica la doctrina jurisprudencial sentada sobre los requisitos de validez de las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados conforme al art.3 de la LCS. Y lo hacemos conforme al esquema habitualmente utilizado.
Supuesto de hecho
a) El 11 de junio de 2005, el Sr. X suscribió con una SA de seguros una póliza de seguro de personas con cobertura de una prestación de incapacidad temporal. En el apartado de coberturas del condicionado particular de la póliza se indicaba la prestación por “enfermedad/accidente” y se destacaba lo siguiente: “Quedan expresamente excluidas de todas las garantías contratadas además de los riesgos excluidos descritos en la Condición General Segunda, las alteraciones en el estado de salud que por cualquier causa afecten o sean originadas por: la gota, la hiperuricema”. En el condicionado general de la póliza, constaba destacada en negrita, la referencia a que no eran objeto de cobertura del contrato el riesgo derivado de “las enfermedades y transtornos mentales y del comportamiento. También quedan excluidas todas las enfermedades y transtornos ocasionados o desencadenados por el estrés”. Por último, al final del condicionado general, y sobre la firma del asegurado y del asegurador, se destacaba en negrita que el asegurado declaraba conocer y aceptar específicamente, una vez examinadas, las cláusulas limitativas o excluyentes que figuraban en el condicionado general, así como haber recibido un ejemplar del mismo.
b) Entre los días 15 y el 19 de abril de 2009, el Sr. X sufrió, mientras trabajaba, una crisis de agitación por lo que fue ingresado en las urgencias de un centro asistencial, donde fue tratado hasta el día 11 mayo de dicho año, con diagnóstico de “episodio psicótico con componentes paranoides y delirios de persecución, con alto estado de agitación y estrés”.
c) El Sr. X solicitó a la aseguradora una indemnización como prestación de incapacidad temporal.
d) La aseguradora rechazo dicha solicitud por entender que no estaba cubierta por la póliza suscrita.
Conflicto jurídico
a) El Sr. X interpuso contra la aseguradora -y contra una Mutua a quien el demandante atribuyó la condición de intermediario- una demanda de nulidad por abusiva de una de las cláusulas de exclusión de riesgos inserta en su contrato de seguro, que acumuló con otra de reclamación de la indemnización que le correspondería de acuerdo con la póliza suscrita.
b) El Juzgado de lo Mercantil número 7 de Barcelona dictó Sentencia el 5 de octubre de 2012 en la que desestimó íntegramente la demanda al considerar que la cláusula controvertida respondía a una cláusula delimitadora del riesgo y no a una cláusula propiamente limitativa de los derechos del asegurado.
c) La Sección 15ª de la Audiencia Provincial de Barcelona dictó Sentencia de 27 de mayo de 2014 por la que desestimó el recurso de apelación interpuesto por el demandante y confirmó la sentencia de primera instancia; si bien discrepó de la misma en relación a la naturaleza delimitativa de la cláusula en cuestión, pues a su juicio no definía el riesgo, sino que restringía el ámbito ordinario de la cobertura. Partiendo de esta calificación, declaró:
“Ahora bien, el carácter limitativo de la cláusula no determina, en absoluto, que sea nula, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 10 bis de la LGDCU (hoy, artículo 82 del Real Decreto Legislativo 1/2007, de 16 de noviembre, ni conforme a lo establecido en el apartado 14° de la disposición adicional primera de aquella Ley (hoy, artículo 86 del TRLGDCU). La cláusula es clara y su interpretación no ofrece duda alguna. Es cierto que condiciona el derecho del asegurado, limitándolo. Sin embargo lo hace con el propósito de concretar la naturaleza del riesgo y precisar las prestaciones de las partes. No advertimos, por tanto, que desequilibre las obligaciones de las partes de mala fe. Simplemente, por ser limitativa de los derechos del asegurado, está sujeta a los requisitos de aceptación exigidos por el artículo 3 de la Ley del Contrato de Seguro según el cual habrán de destacarse de forma especial y «deberán ser específicamente aceptadas por escrito». Dicho precepto contempla lo que la doctrina y la jurisprudencia denominan el «principio de la doble firma»: una, relativa al contrato globalmente considerado, y otra para las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado. En el supuesto enjuiciado, aunque la cuestión suscita dudas de derecho, consideramos que la póliza examinada sí cumple las prevenciones establecidas en el artículo 3 de la LCS. La firma del asegurado aparece en las condiciones particulares, que se remiten al condicionado general, así como específicamente en las cláusulas limitativas o excluyentes de los derechos del asegurado, que aparecen destacadas”.
Criterio jurisprudencial
La Sentencia núm.76/2017, de 9 de febrero, del Tribunal Supremo desestima el recurso de casación interpuesto por el asegurado y confirma la Sentencia recurrida por las razones que expone su Fundamento de Derecho Segundo del siguiente modo:
a) En cuanto al primer requisito formal del resalte de las cláusulas limitativas:
a.1) Recoge la jurisprudencia general cuando dice:
“En relación al régimen especial de las cláusulas limitativas debe señalarse que, aunque el artículo 3 LCS establece que este tipo de cláusulas han de aparecer específicamente resaltadas, no obstante no especifica en qué ha de consistir dicho resalte. Por ello, en principio, es admisible cualquier procedimiento que cumpla el objetivo de que la cláusula limitativa no pase desapercibida para el asegurado. La exigencia de que las cláusulas limitativas de derechos figuren «destacadas de modo especial», responde a la finalidad de que el asegurado tenga un conocimiento exacto del riesgo cubierto por la póliza. Lo importante es que las cláusulas limitativas deben permitir al asegurado comprender su significado y alcance para diferenciarlas de las que no tienen esa naturaleza (STS de pleno 402/2015, de 14 de julio)”.
a.2) Y aplica esta doctrina al caso litigioso diciendo:
“La doctrina jurisprudencial expuesta, llevada al caso objeto de enjuiciamiento, conduce a esta sala a concluir que la entidad aseguradora cumplió con las exigencias establecidas en el artículo 3 LCS para validez de las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado. En este sentido, con relación al requisito del especial resalte de la cláusula, debe tenerse en cuenta que, aparte de una llamada expresa a los riesgos excluidos que se realiza en las condiciones particulares, con relación al condicionado general, la cláusula controvertida (cláusula segunda, apartado «j» de las condiciones generales) viene suficientemente destacada en «negrita» a los efectos de que no pase desapercibida por el asegurado. A lo que también contribuye la sencillez y claridad de redacción, realizada en un apartado diferenciado y sin ningún tipo de abigarramiento o mezcla de otras exclusiones heterogéneas que pudieran dificultar la lectura y visualización comprensiva del riesgo excluido; que resulta directamente referenciado «enfermedades o trastornos ocasionados o desencadenados por el estrés»”.
b) En cuanto al segundo requisito sustancial de aceptación específica por escrito de las cláusulas limitativas:
b.1) Recoge la jurisprudencia general cuando, haciéndose eco de la Sentencia de Pleno núm. 402/2015, de 14 de julio, dice:
“Respecto a la exigencia de que las cláusulas limitativas deban ser «especialmente aceptadas por escrito», es un requisito que debe concurrir acumulativamente con el anterior (STS de 15 de julio de 2008, RC 1839/2001), por lo que es imprescindible la firma del tomador. Como se ha señalado anteriormente, la firma no debe aparecer solo en el contrato general, sino en las condiciones particulares que es el documento donde habitualmente deben aparecer las cláusulas limitativas de derechos. La STS de 17 de octubre de 2007 (RC 3398/2000) consideró cumplida esta exigencia cuando la firma del tomador del seguro aparece al final de las condiciones particulares y la de 22 de diciembre de 2008 (RC 1555/2003), admitió su cumplimiento por remisión de la póliza a un documento aparte en el que aparecían, debidamente firmadas, las cláusulas limitativas debidamente destacadas. En ningún caso se ha exigido por esta Sala una firma para cada una de las cláusulas limitativas”.
b.2) Y aplica esta doctrina al caso litigioso diciendo:
“Del mismo modo, con relación a la exigencia de su aceptación por escrito, donde la póliza aparece firmada por el asegurado tanto en las condiciones particulares, como en las condiciones generales. Resaltándose en las primeras, la llamada a los riesgos excluidos en las condiciones generales, y en éstas, y en «negrita», destacándose, justo por encima de la firma de las partes, que el asegurado conoce y acepta las cláusulas limitativas o excluyentes que figuren en la condición segunda del clausulado general”.
P.D. El lector interesado puede ver las entradas de este blog de 28.11.2016 sobre el “Seguro de Accidentes: El Tribunal Supremo ratifica la distinción entre cláusulas limitativas y delimitadoras. Sentencia núm.543/2016, de 14 de septiembre” y de 08.10.2015 sobre “El ciclo maniaco-depresivo de las pólizas de seguro”.