Contrato de seguro: La declaración, delimitación y cobertura del riesgo, el pago de la prima y la duración del contrato a la luz de la jurisprudencia reciente

 Intervención en el II Congreso Nacional de SEAIDA

 Ayer tuve la ocasión de participar en el II Congreso Nacional de SEAIDA – que se sigue celebrando en el día de hoy (puede verse la entrada de este blog del pasado 01.03.2017 sobre el “Congreso Nacional de SEAIDA sobre “Legislación, distribución y tecnología en el seguro y reaseguro” de 23 y 24 de marzo de 2017”)- con una ponencia sobre “La declaración, delimitación y cobertura del riesgo. El pago de la prima y duración del contrato”. Dada la amplitud de la materia confiada, centré mi intervención en las enseñanzas que pueden extraerse de la jurisprudencia más reciente dictada por la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo en el año 2016 y en lo que va de este año 2017; jurisprudencia toda ella comentada en sucesivas entradas de este blog. Ajustándome al tema que me fue asignado, estructuré mi intervención en los cuatro bloques siguientes.

 

La declaración del riesgo

 En este punto, partiendo de la regulación contenida en los arts.10 y 11 de la LCS; expuse el método de diagnóstico precoz de los conflictos jurídicos que se suscitan en este campo basado en la formulación de 5 preguntas porque –tal y como he expuesto reiteradamente en este blog- el análisis de la jurisprudencia reciente nos indica que es útil hacerse 5 preguntas clave para diagnosticar el resultado previsible de cualquier pleito sobre los cuestionarios de salud en los seguros de vida. Estas 5 preguntas deberán responderse de forma sucesiva de tal modo que la liberación del asegurador únicamente se producirá cuando las 5 se respondan afirmativamente, de tal manera que la respuesta negativa a cualquiera de ellas obligará a que el asegurador pague la prestación convenida.

Recordamos que estas 5 preguntas son:

a) ¿El asegurador ha presentado un auténtico cuestionario que contenga preguntas sobre las circunstancias de salud del tomador? Porque el TS viene rechazando, por regla general, la validez de algunas declaraciones predispuestas y genéricas del asegurado sobre sus circunstancias de salud como auténticos cuestionarios. Esta posición general requiere dos tipos de matizaciones: La primera es que, en ocasiones, el TS ha admitido la validez de una declaración de salud (y no propiamente de un cuestionario), cuando las circunstancias concretas del caso lo justificaron. Así sucedió con la STS núm.726/2016, de 12 de diciembre, a la que después nos referiremos. La segunda es que el rechazo general de la validez de algunas declaraciones predispuestas y genéricas del asegurado sobre sus circunstancias de salud no impide la aplicación de cláusulas de exclusión de enfermedades preexistentes reflejadas con las garantías propias de las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados conforme al art.3 de la LCS.

b) ¿Las preguntas contenidas en el cuestionario son razonablemente detalladas? Porque es suficiente que las preguntas se refieran a las patologías más comunes, sin necesidad de un desglose que llevaría a cuestionarios integrados por cientos de preguntas minuciosas sobre aquellas patologías que -en forma de una especie de “vademécum”- impedirían una gestión razonable de la declaración precontractual del riesgo.

c) ¿El cuestionario presentado ha sido cumplimentado directamente por el tomado o, cuando menos, con la información que este ha proporcionado al asegurador o al mediador? Porque se admiten ambas hipótesis, esto es, que las respuestas sean manuscritas por el tomador o bien que sean cumplimentadas por el mediador –de forma manuscrita o impresa- con la información facilitada por el tomador. A estos efectos, suele resultar relevante la información biométrica y las costumbres de salud reflejadas en los cuestionarios.

d) ¿Cómo ha omitido el tomador una enfermedad o lesión preexistente? Porque el grado de culpabilidad de la conducta omisiva del tomador es esencial para reducir proporcionalmente su prestación, si ha actuado con negligencia o culpa leve; o para denegar la prestación y liberar al asegurador, si el tomador ha actuado con dolo o culpa grave.

e) ¿La enfermedad o lesión preexistente omitida ha causado el fallecimiento o la invalidez que constituyen el siniestro? Porque deberá existir una relación de causalidad eficiente entre ambos factores para que la omisión resulte relevante.

Una vez expuesto el método de las 5 preguntas, acredite su utilidad con un diagnóstico diferencial exponiendo, por una parte, Sentencias favorables a las aseguradoras como la  Sentencia núm.72/2016, de 17 de febrero (RJ 2016/543) o la Sentencia núm.726/2016, de 12 de diciembre (RJ 2016/5978) y Sentencias contrarias a las aseguradoras como la Sentencia núm. 157/2016, de 16 de marzo (RJ 2016/851) o la Sentencia núm. 514/2016, de 21 de julio. A lo anterior cabe añadir que el examen de las numerosas sentencias dictadas en los últimos meses por las distintas Audiencias Provinciales acreditan la utilidad del método de diagnóstico señalado.

Puse punto final a este primer bloque de mi conferencia destacando que, sin perjuicio de que el método de diagnóstico señalado este construido por inducción a partir del examen de la jurisprudencia reciente sobre los seguros de personas y, más concretamente, de vida; nos parece que puede extrapolarse –“mutatis mutandi”- a los seguros de daños, previas las adaptaciones consiguientes.

 

La delimitación de riesgo

En este punto, partiendo de la regulación contenida en los arts.3, 8.3 y 22.4 de la LCS; expuse los cuatro tipos de condiciones que cabe identificar en la redacción vigente de la LCS, tal y como he señalado reiteradamente en este blog. En efecto, aquí nos hemos venido ocupando de la tipología de cláusulas en los contratos de seguro, que -tras la modificación de la Ley de Contrato de Seguro (LCS) por la Disposición Final Primera de la Ley 20/2015 (LOSSEAR)- abarca 4 categorías:

a) Las cláusulas delimitadoras simples de los riesgos cubiertos que son aquellas condiciones que describen “las garantías y coberturas otorgadas en el contrato” y deben estar redactadas de forma clara y comprensible (arts. 3 y 8.3 LCS).

b) Las cláusulas delimitadoras cualificadas que son aquellas condiciones que describen las “exclusiones y limitaciones” de cobertura, así como las que establecen “las condiciones y plazos de la oposición a la prórroga de cada parte o su inoponibilidad” y que -siempre que no limiten materialmente los derechos de los asegurados, porque entonces serán limitativas y pertenecerán a la siguiente categoría- deben destacarse tipográficamente (arts. 8.3 y 22.4 LCS).

c) Las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados que son aquellas condiciones que establezcan limitaciones o exclusiones que restrinjan los derechos de los asegurados y que -para que la aseguradora pueda oponerlas válidamente al asegurado- deben estar destacadas tipográficamente y ser específicamente aceptadas por escrito, mediante lo que se conoce como requisito de la “doble firma” (art. 3 LCS). En esta categoría podrían incluirse las cláusulas delimitadoras “sorprendentes”.

d) Las condiciones lesivas de los derechos de los asegurados que pueden asimilarse con la categoría de las cláusulas abusivas de la legislación del consumidor, sonradicalmente nulas y, por lo tanto, deben tenerse por no puestas, sin producir efecto alguno (art. 3 LCS). En esta categoría podrían incluirse las cláusulas “vaciadoras” de cobertura del seguro que llevan a que el asegurador jamás tendría que pagar su prestación, por lo que no limitan los derechos del asegurado, sino que le privan de su derecho a la prestación y, son, por tanto, lesivas y nulas.

También advertí de la necesidad de tomar en consideración, en el ámbito del seguro, además de la tipología específica de condiciones establecida en la LCS; la eventual calificación de las cláusulas de los contratos de seguro como cláusulas abusivas con su consiguiente nulidad, conforma a los preceptos de la Ley del Consumidor, cuando resulten de aplicación. Y todo ello a la vista de la STJUE de 23 de abril de 2015 (asunto C- 96/14, Jean-Claude Van Hove v. CNP Assurances S.A.) en la que el Tribunal de Justicia de la UE interpreta la eventual aplicación de la excepción al control judicial del eventual carácter abusivo de una condición de un contrato de seguro de vida vinculado a sendos préstamos bancarios por aplicación del art. 4.2 de la Directiva 93/13.

Expuesta la tipología de cláusulas, entre a exponer las dos “revoluciones pendientes” en la regulación española de las condiciones generales de los contratos de seguro que llevan aguardando su turno desde la propuesta de modificación del régimen del contrato de seguro mediante la inclusión de la regulación vigente –contenida en la LCS de 1980- en el nuevo Código Mercantil;  frustrada por la “congelación” de la Propuesta de Código Mercantil. En efecto, la parte dedicada al contrato de seguro en la Propuesta de Código Mercantil elaborada por la Sección de Derecho Mercantil de la Comisión General de Codificación (se puede ver la edición publicada por la Secretaría General Técnica del Ministerio de Justicia en Madrid, 2013, pág.572 y ss.) –preparada por el grupo de trabajo constituido bajo la presidencia de Don Fernando Sánchez Calero- reflejó en el artículo 591-3 el nuevo régimen de las “condiciones del contrato de seguro” diciendo: “1. Serán aplicables a las condiciones generales del contrato de seguro las normas sobre las condiciones generales de contratación. 2. La póliza del contrato de seguro deberá contener únicamente las condiciones generales, especiales o particulares que sean aplicables al contrato de seguro que suscriba el tomador del seguro.3. Las cláusulas que sean calificadas como abusivas por la Ley o los jueces o Tribunales serán nulas, sin perjuicio de la eficacia del resto de las condiciones válidas del contrato”.

Del texto transcrito se deduce que las dos “revoluciones pendientes” en la regulación española de las condiciones generales de los contratos de seguro afectan a los dos aspectos siguientes:

a) A la conveniencia de homologar el tratamiento de las condiciones de los contratos de seguro dentro del marco de las condiciones generales y cláusulas abusivas de los contratos mercantiles.

b) A la conveniencia de reflejar en el contrato únicamente las condiciones aplicables y no imponer al tomador o asegurado la pesada carga de discriminar qué condiciones se le aplicarán en un juego de preferencias entre condiciones particulares, especiales y generales que, en ocasiones, puede resultar diabólico y, en todo caso, genera inseguridad jurídica, como lo muestra la jurisprudencia más reciente.

A continuación, nos referimos a los aspectos más notables de la regulación de las condiciones conforme a la jurisprudencia reciente (toda ella examinada en sucesivas entradas de este blog), en concreto:

a) A las cláusulas lesivas, con referencia a la Sentencia núm. 273/2016, de 22 de abril (RJ 2016/87926).

b) A la distinción entre cláusulas limitativas y delimitadoras, con referencia a la Sentencia núm.543/2016, de 14 de septiembre (RJ 2016/2825).

c) A los requisitos de validez de las cláusulas limitativas, con referencia a la Sentencia núm.76/2017, de 9 de febrero (RJ 2017/424).

 

El pago de la prima  

En este punto, partiendo de la regulación contenida en el art.15 de la LCS;  expuse las enseñanzas que se pueden extraer de la Sentencia de la Sección 1ª de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo núm. 58/2017 de 30 enero (JUR 2017\35406) en cuanto a la diferencia entre el impago de la primera y única prima y el impago de las primas sucesivas y la falta de previsión de un efectos contrario a la pérdida de cobertura por impago de prima; a los efectos limitados del pago de la prima después del siniestro; y a la diferente posición del asegurador respecto de la posición del Consorcio de Compensación de Seguros (sobre esta Sentencia, se puede ver en detalle la entrada de este blog de 06.03.2017 titulada “Retraso en el pago de la prima de un seguro y falta de cobertura del siniestro por riesgos extraordinarios por parte del Consorcio de Compensación de Seguros: la Sentencia del Tribunal Supremo núm.58/2017”).

 

La duración del contrato

En este punto, partiendo de la regulación contenida en el art.22 de la LCS; expuse las enseñanzas que se pueden extraer de la Sentencia de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo núm.554/2016, de 21 de septiembre (RJ 2916/5121) en cuanto a la distinción y efectos de la póliza renovable o no renovable; de la oposición a la prórroga con un plazo asimétrico para el tomador y el asegurador; y sobre el periodo de reflexión para el tomador ante la modificación del seguro por el asegurador (sobre esta Sentencia, se puede ver en detalle la entrada de este blog de 08.03.2017 titulada “Duración y prórroga del contrato de seguro: la Sentencia del Tribunal Supremo núm.554/2016”).