Seguro de Accidentes: El Tribunal Supremo ratifica la distinción entre cláusulas limitativas y delimitadoras. Sentencia núm.543/2016, de 14 de septiembre

En este blog, nos hemos venido ocupando de las dos categorías de litigios más frecuentes en la práctica aseguradora de los últimos años, a saber: los que tratan de la distinción entre cláusulas delimitadoras del riesgo cubierto y cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, interpretando su respectiva validez conforme al art.3 de la LCS; y los que versan de la eventual ocultación de enfermedades preexistentes en los seguros de personas y la  consiquiente liberación del asegurador, si se dan las circunstancias del art.10 de la LCS.

 

En particular, en la entrada del pasado 08.10.2015 sobre “El ciclo maniaco-depresivo de las pólizas de seguro”, distinguíamos los siguientes tipos de cláusulas en los contratos de seguro, a la vista de la modificación de la Ley de Contrato de Seguro (LCS) por la Disposición Final Primera de la Ley 20/2015 (LOSSEAR):

 

  1. Las condiciones que describen “las garantías y coberturas otorgadas en el contrato” son cláusulas delimitadoras de los riesgos cubiertos que deben estar redactadas de forma clara y comprensible (arts. 3 y 8.3 LCS).

 

  1. Las condiciones que describen las “exclusiones y limitaciones” de cobertura, así como las que establecen “las condiciones y plazos de la oposición a la prórroga de cada parte o su inoponibilidad” -siempre que no limiten materialmente los derechos de los asegurados- pueden calificarse de cláusulas delimitadoras cualificadas y deben destacarse tipográficamente (arts. 8.3 y 22.4 LCS).

 

  1. Las condiciones que establezcan limitaciones o exclusiones que restrinjan los derechos de los asegurados deben calificarse como cláusulas limitativas de dichos derechos y, en consecuencia -para que la aseguradora pueda oponerlas válidamente al asegurado- deben estar destacadas tipográficamente y ser específicamente aceptadas por escrito, mediante lo que se conoce como requisito de la “doble firma” (art. 3 LCS).

 

  1. Las condiciones lesivas de los derechos de los asegurados -que pueden identificarse con la categoría de las cláusulas abusivas de la legislación del consumidor- son radicalmente nulas y, por lo tanto, deben tenerse por no puestas, sin producir efecto alguno (art. 3 LCS).

 

Pues bien, en este ámbito nos parece oportuno dar noticia de la reciente Sentencia de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo núm.543/2016, de 14 de septiembre (RJ 2016/2825;  Recurso de Casación núm. 2958/2014, Ponente: Excmo. Sr. Pedro José Vela Torres) conforme al esquema expositivo que usamos habitualmente.

 

Supuesto de hecho

 

Se trata de la suscripción de póliza de seguro de accidentes, cuyas condiciones particulares se incluían una cobertura por invalidez permanente con un límite de 30.050 € y cuyas condiciones generales se contenían unas tablas porcentuales, que modulaban la indemnización en función de la gravedad de las lesiones o secuelas padecidas. En concreto, la cláusula 7 b) de las condiciones generales del seguro de accidentes objeto de litigio, bajo el título «Invalidez permanente por accidente», establecía: “Si a consecuencia directa del accidente de circulación, ocurrido durante la vigencia de la póliza, el asegurado sufre una invalidez permanente total o parcial, declarada dentro del plazo máximo de dos años, a contar desde la fecha del accidente, el asegurador abonará la indemnización que corresponda a su grado de invalidez, de acuerdo con el siguiente baremo, aplicando porcentaje correspondiente al capital que figure en las condiciones particulares de la póliza. Se considera invalidez permanente total: · La pérdida completa o impotencia funcional absoluta y permanente de: ambas manos o ambos pies, o bien una mano y un pie. · La ceguera completa, incurable y permanente.· La enajenación mental completa e incurable producida por fractura del cráneo, haciendo imposible todo trabajo u ocupación. En caso de invalidez permanente total, el asegurado percibirá el 100% del capital asegurado indicado en las condiciones particulares para la garantía de invalidez permanente. Se considera invalidez permanente parcial la pérdida, lesión, acortamiento o impotencia funcional de algún órgano o miembro, como consecuencia del accidente de circulación, en cuyo caso, el asegurador abonará al asegurado la cantidad resultante de aplicar los porcentajes que se recogen en el siguiente baremo al capital que figure contratado en las condiciones particulares para la garantía de invalidez permanente”. A continuación, bajo el epígrafe «Lesiones permanentes», se incluía una tabla con una relación de secuelas y la atribución de una cifra porcentual a cada una de ellas.

 

Estando vigente la póliza, el  27 de noviembre de 2003, la  asegurada sufrió un accidente de tráfico, con un resultado lesivo consistente en síndrome ansioso-depresivo reactivo; dolor en pie derecho, severo incluso en reposo; impotencia funcional para la bipedestación y deambulación continuada; y cérvico-lumbalgia mecánica, sin limitación funcional. A resultas de tales lesiones, por sentencia firme de la jurisdicción social, se declaró a la asegurada en situación de incapacidad permanente total.

 

La asegurada reclama de la aseguradora el pago de 30.050 euros por ser el que figura en las condiciones particulares. Pero la aseguradora estaba dispuesta a pagar únicamente 3.050 euros, al aplicar el baremo del 10% previsto para el caso en las condiciones generales.

 

Conflicto jurídico

 

La asegurada formuló demanda contra la aseguradora en la que solicitaba que se la condenara al pago de 30.050 €, más el interés del art. 20 LCS  y las costas.

La aseguradora contestó oponiéndose al considerar que la demandante solamente padecía una incapacidad parcial, por lo que -en aplicación de los porcentajes sobre el capital asegurado- le correspondía una indemnización del 10%, es decir, 3.050 €.

El Juzgado de Primera Instancia nº 6 de Martorell dictó Sentencia n.º 27/2012, de 28 de febrero, en la que estimo parcialmente la demanda, condenando a la aseguradora al pago de 3.050 euros, más los intereses legales, sin pronunciamiento en costas.

La Sección Decimocuarta de la Audiencia Provincial de Barcelona, en su Sentencia de 25 de septiembre de 2014  estimó parcialmente el recurso de apelación interpuesto por la asegurada y condenó a la aseguradora a que indemnizara a la asegurada  con la suma de 15.025 euros, con los intereses del art.20 de la LCS; sin especial pronunciamiento de las costas de ambas instancias.

 

Criterio jurisprudencial

El razonamiento que sustenta la Sentencia de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo núm.543/2016, de 14 de septiembre pasa por dos fases que son:

a) La distinción entre cláusulas delimitadoras del riesgo cubierto y cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados en general. En base a la jurisprudencia clásica, dice:

a.1) Que son estipulaciones delimitadoras del riesgo aquellas que tienen por finalidad delimitar el objeto del contrato, de modo que concretan: (i) qué riesgos constituyen dicho objeto; (ii) en qué cuantía; (iii) durante qué plazo; y (iv) en que ámbito temporal. Y que debe incluirse en esta categoría la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada. En definitiva, se trata de individualizar el riesgo y de establecer su base objetiva, eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o con arreglo al uso establecido, siempre que no delimiten el riesgo en forma contradictoria con las condiciones particulares del contrato o de manera infrecuente o inusual (cláusulas sorprendentes). Añade que la diferenciación entre cláusulas delimitadoras del riesgo y cláusulas limitativas de derechos, cuando el asegurado es un consumidor, ya viene establecida en la exposición de motivos de la  Directiva 93/13/CEE, del Consejo, de 5 de abril de 1993, sobre las cláusulas abusivas en los contratos celebrados con consumidores, al decir que “en los casos de contratos de seguros las cláusulas que definen o delimitan claramente el riesgo asegurado y el compromiso del asegurador no son objeto de dicha apreciación (de abusividad), ya que dichas limitaciones se tienen en cuenta en el cálculo de la prima abonada por el consumidor”.

a.2) Que son cláusulas limitativas de derechos las que se dirigen a condicionar o modificar el derecho del asegurado y por tanto la indemnización, cuando el riesgo objeto del seguro se hubiere producido. Añade que estas cláusulas limitativas deben cumplir los requisitos formales previstos en el  art. 3   de la LCS, de manera que deben ser destacadas de un modo especial y han de ser expresamente aceptadas por escrito; formalidades que resultan esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto. La jurisprudencia ha determinado, de forma práctica, el concepto de cláusula limitativa, referenciándolo al contenido natural del contrato, derivado, entre otros elementos, de las cláusulas identificadas por su carácter definidor, de las cláusulas particulares del contrato y del alcance típico o usual que corresponde a su objeto con arreglo a lo dispuesto en la ley o en la práctica aseguradora. Añade que “el principio de transparencia, fundamento del régimen especial de las cláusulas limitativas, opera con especial intensidad respecto de las cláusulas introductorias o particulares”.

b) La distinción entre cláusulas delimitadoras del riesgo cubierto y cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados en el seguro de accidentes. Partiendo de la definición de este seguro contenida en el 100 de la   LCS –que conceptúa el accidente como “lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal, permanente o muerte”-  la Sentencia que comentamos constata que la jurisprudencia ha establecido que, en el seguro voluntario de accidentes, cualquier restricción mediante cláusulas que determinen las causas o circunstancias del accidente o las modalidades de invalidez, por las que queda excluida o limitada la cobertura, supondría una cláusula limitativa de derechos del asegurado.

c) En conclusión, aplicando la doctrina jurisprudencial citada al caso litigioso, la Sentencia núm.543/2016, de 14 de septiembre, dice que la condición debatida debe calificarse de cláusula limitativa de los derechos de la asegurada por las razones siguientes: “En consecuencia, la determinación de la indemnización por incapacidad permanente mediante un porcentaje sobre el capital garantizado en función del grado de invalidez permanente y secuelas sufridas por el asegurado, expresado en una tabla contenida en la condiciones generales, en contradicción con las condiciones particulares, en las que únicamente figura una cifra fija (en este caso, 30.050 €), como importe de la indemnización por tal concepto, supone una cláusula limitativa, que requiere para su validez los requisitos del 3 LCS . Y en el presente supuesto, no consta que la asegurada hubiera aceptado expresamente dicha limitación, como exige el citado precepto”.

La consecuencia de ello es que la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo estima el recurso de casación de la asegurada, asume la instancia y estima íntegramente la demanda, condenado a la aseguradora al pago de 30.050 euros a la asegurada, más el interés del art.20 de la LCS y las costas de la primera instancia.