En la entrada de este blog del pasado 07.04.2016 sobre “Las 5 preguntas clave para hacer un diagnóstico precoz de los pleitos sobre los cuestionarios de salud en los seguros de vida a la vista de la Jurisprudencia del Tribunal Supremo” y con ocasión del comentario de la Sentencia de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo núm.72/2016, de 17 de febrero (RJ 2016/543, Ponente Excmo. Sr. Francisco Marín Castán), tuvimos ocasión de exponer la utilidad de hacer 5 preguntas sucesivas para hacer un diagnóstico precoz del resultado previsible de todo pleito sobre los cuestionarios de salud en los seguros de vida. Se trata, en concreto, de las preguntas siguientes, cuya respuesta positiva es condición necesaria para que el asegurador pueda bien verse liberado de pagar o bien reduzca la cuantía de la indemnización prevista en el contrato:
- ¿El asegurador ha presentado un auténtico cuestionario que contenga preguntas sobre las circunstancias de salud del tomador?
- ¿Las preguntas contenidas en el cuestionario son razonablemente detalladas?
- ¿El cuestionario presentado ha sido verdaderamente cumplimentado bien por el tomador o bien con la información que este ha proporcionado al asegurador o al mediador?
- ¿Cómo ha omitido el tomador una enfermedad o lesión preexistente? ¿Con dolo o culpa grave o con negligencia leve?
- ¿La enfermedad o lesión preexistente omitida ha causado el fallecimiento o la invalidez que constituyen el siniestro?
Ahora, la aún más reciente Sentencia de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo núm. 157/2016, de 16 de marzo (RJ 2016/851, Ponente Excmo. Sr. Francisco Javier Orduña Moreno) nos sirve para hacer una “prueba de resistencia” del método señalado a través de un “diagnóstico diferencial” porque, aplicando aquella misma jurisprudencia a unos hechos probados diferentes, llega a un resultado radicalmente distinto a la Sentencia de 17 de febrero de 2016 que, en este caso, es condenatorio de la aseguradora. Pasamos a exponer su contenido conforme al método habitual:
a) Supuesto de hecho:
En diciembre de 2006 y principios de enero de 2007, al Sr. X le fue diagnosticado un cáncer de pulmón, concediéndosele el alta hospitalaria en enero de 2007 y siguiendo posteriormente varios tratamientos y revisiones.
El 27 de diciembre de 2008, el Sr. X suscribe con una aseguradora una póliza de seguro de vida para garantizar la amortización del crédito concedido por una entidad financiera para la adquisición de un vehículo a motor. En dicha póliza de seguro se incluyó una “declaración de estado de salud” con el texto siguiente: “El asegurado declara: -Encontrarse en buen estado de salud y sin síntomas alguno de enfermedad. -No estar de baja por enfermedad o accidente. -No padecer alguna enfermedad que le obligue a una asistencia médica. -No tener defecto físico que le ocasiona disminución funcional. -No tener conocimiento de que va a ser hospitalizado próximamente.-No estar tramitando ningún tipo de invalidez permanente”.
El 23 de mayo de 2009, el Sr. X fallece a resultas del proceso cancerígeno. Su viuda, como beneficiaria de la póliza, comunica el siniestro a la aseguradora, que negó la prestación por haber ocultado el tomador Sr. X, al cumplimentar la declaración de salud inserta en la póliza en 2008, la enfermedad que se le había diagnosticado en 2006 y por la que fallecería en 2009.
b) Conflicto jurídico:
Ante la negativa al pago de la prestación por parte de la aseguradora, la viuda del Sr. X, en su calidad de beneficiaria del seguro, interpuso demanda contra la aseguradora en reclamación del pago a la actora de las cuotas del crédito para la adquisición del vehículo que ya habían sido pagadas por la demandante a la entidad financiera después del siniestro, más el pago a esta entidad financiera del resto del crédito hasta el importe total de 28.000 euros, así como los intereses del art. 20 LCS y las costas.
La sentencia del Juzgado de 1ª instancia nº.1 de La Línea de la Concepción de 26 de marzo de 2011 desestimó íntegramente la demanda, con absolución de la aseguradora y condena en costas a la parte actora, por entender que las preguntas genéricas relativas al estado de salud del asegurado, reflejadas en el citado contrato de seguro de amortización de préstamo, constituyeron un cuestionario de salud en regla; y que el asegurado ocultó datos relevantes que podrían influir, de forma esencial, en la valoración del riesgo objeto de cobertura, pues en diciembre de 2006 le fue diagnosticado un cáncer de pulmón, enfermedad de la que nunca recibió un alta definitiva.
La sentencia de la Audiencia Provincial de Cádiz (sede en Algeciras) de 9 de septiembre de 2013 estimó íntegramente el recurso de recurso de apelación de la beneficiaria del seguro por entender que no constaba que se hubiera cumplido por la aseguradora la exigencia de que el asegurado rellenara en forma positiva o negativa, pero en todo caso explícita, el correspondiente cuestionario de salud; que la suscripción del seguro de vida vino impuesta por la entidad bancaria prestamista, al ser una forma habitual de garantizar la amortización de créditos; y que la solicitud de adhesión al seguro colectivo de vida fue suscrita sin intervención directa de la aseguradora, lo que equivale a una falta de presentación del cuestionario. En consecuencia la Audiencia Provincial condena a la aseguradora a pagar el capital pendiente de amortizar a la fecha del fallecimiento del Sr. X, el 23 de mayo de 2009, debiéndose pagar a la entidad financiera prestamista la cantidad pendiente y a reembolsar a la viuda beneficiaria –actora en el litigio- todas las mensualidades pagadas antes y durante la tramitación del litigio, hasta la fecha en que se liquide el préstamo por la aseguradora. Todo ello con los correspondientes intereses de dichas mensualidades abonadas, conforme al artículo 20 de la LCS.
La aseguradora recurrió esta sentencia de segunda instancia en casación y por infracción procesal; que se desestimaron por la Sentencia de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo núm.157/2016, de 16 de marzo que comentamos.
c) Criterio de solución.
Las razones de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo para desestimar el recurso de casación de la aseguradora demandada, confirmar la Sentencia de la Audiencia Provincial de Cádiz y estimar, por lo tanto, la demanda constan en los dos últimos párrafos de su Fundamento de Derecho Tercero que -tomando como base la jurisprudencia sentada por la Sentencia núm. 676/2014, de 4 de diciembre de 2014 (RJ 2014/6509)- dicen:
“En el presente caso, conforme a la doctrina jurisprudencial expuesta, se infiere que la entidad aseguradora no cumplió previamente con su deber de someter al asegurado la cumplimentación de un cuestionario de salud, propiamente dicho, sin posibilidad, por tanto, de que éste pudiera cumplir con su deber de responder a hechos o circunstancias que pudieran ser relevantes para la valoración del riesgo. Como se observa de la póliza suscrita, lejos de interesar alguna respuesta acerca de enfermedades relevantes del asegurado, caso del cáncer padecido, resulta claramente estereotipada acerca de la salud general que presenta el asegurado, sin individualizar o concretar preguntas relevantes acerca de la determinación del riesgo objeto de cobertura. De forma que no puede considerarse que el asegurado, al no mencionar dicha enfermedad padecida, infringiera el deber de contestación o de respuesta que le impone el artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro .
En esta línea, tampoco puede estimarse que el asegurado haya incurrido en dolo contractual, pues el contrato de seguro no sólo era accesorio del contrato principal de préstamo, sino que además le vino impuesto por la entidad bancaria, de forma que difícilmente puede considerarse que el asegurado indujo a la otra parte a la celebración del contrato del seguro (artículo 1269 del Código Civil)”.
En conclusión, decimos que esta Sentencia de la Sala Primera de lo Civil del Tribunal Supremo de 16 de marzo de 2016 prueba la utilidad del método de las 5 preguntas porque la aseguradora es condenada al pago de la prestación ya que –a la vista de los hechos probados en este caso- no se superaron las dos primeras preguntas ya que:
- El asegurador no presentó al tomador un auténtico cuestionario de salud, sino que fueron los empleados de la entidad bancaria quienes actuaron, sin intervención de la aseguradora y en circunstancias tales que permitieron acreditar la imposición de la contratación del seguro por aquella entidad bancaria.
- La declaración del estado de salud presente en la póliza de seguro no contenía preguntas razonablemente detalladas sobre enfermedades o tratamientos, sino afirmaciones estereotipadas de carácter genérico.
Por último, señalar que el examen de la jurisprudencia menor más reciente de las Audiencias Provinciales nos ratifica en la utilidad del método de las 5 preguntas tanto para condenar a las aseguradoras como para absolverlas en litigios derivados de seguros de vida vinculados, en ocasiones, a la amortización de préstamos hipotecarios, a la vista de los hechos probados en cada procedimiento, puesto que:
a) En sentido contrario a la aseguradora, la Sentencia núm.35/2016, de 20 de enero, de la Sección 1ª de la Audiencia Provincial de Jaén condena a la aseguradora por entender que el brote depresivo y la crisis epiléptica padecida por la tomadora y omitida al cumplimentar el cuestionario de salud del seguro no había sido diagnosticada como tal enfermedad por un médico especialista y no fue la causa del fallecimiento por reacción adversa a sustancias psicoactivas que motivo una depresión central respiratoria.
b) En sentido favorable a las aseguradoras, cabe citar las tres sentencias siguientes: la Sentencia núm.452/2015, de 25 de noviembre, de la Sección 17ª de la Audiencia Provincial de Barcelona que absuelve a la aseguradora por entender probado que el tomador, al cumplimentar el cuestionario de salud, ocultó, con dolo o culpa grave, la patología con cirujia en la espalda que le causó la incapacidad; la Sentencia núm.18/2016, de 20 de enero, de la Sección 5ª de la Audiencia Provincial de Asturias que absuelve a la aseguradora por entender que el tomador omitió de forma inexcusable y dolosa o gravemente culposa aspectos esenciales de su estado de salud al cumplimentar el cuestionario; y la Sentencia núm.42/2016, de 17 de febrero, de la Sección 2ª de la Audiencia Provincial de León que absuelve a la aseguradora por entender que el tomador ocultó con dolo o culpa grave, al cumplimentar el cuestionario de salud, el tumor que le causó la muerte.